A giugno 2024 la U.S. Preventive services task force (Uspstf) ha pubblicato le nuove raccomandazioni sullo screening mammografico. Di seguito, proponiamo un intervento di commento a cura di Lauro Bucchi, epidemiologo del Registro tumori della Regione Emilia-Romagna, Irccs Istituto Romagnolo per lo studio dei tumori (Irst) Dino Amadori, Meldola, Forlì.
Dopo essere state anticipate mesi addietro, sono state pubblicate le nuove raccomandazioni della U.S. Preventive services task force (Uspstf) per lo screening mammografico [1]. La Uspstf è un gruppo di esperti indipendente, anche se supportato dal ministero della Sanità degli Stati Uniti (U.S. Department of health and human services), che dal 1984 sviluppa linee guida per la medicina preventiva e l’assistenza di base.
L’abbassamento della soglia d’ingresso nello screening a 40 anni è l’aggiornamento più importante rispetto alle precedenti linee guida dello stesso gruppo [2] e anche un vistoso punto di divergenza rispetto alle recenti linee guida europee create nel contesto dell’European commission initiative on breast cancer (Ecibc) [3], che contengono una raccomandazione “condizionata” (perciò rivedibile in futuro) contro lo screening delle donne di 40-44 anni. La Uspstf raccomanda lo screening con mammografia digitale o tomosintesi digitale, biennale, delle donne di 40-74 anni. Questa è presentata come una grade B recommendation. Secondo la Uspstf, invece, le evidenze attualmente disponibili non sono sufficienti per stabilire il bilancio tra benefici e danni dello screening mammografico nelle donne di 75-79 anni (o più) né dello screening supplementare con ecografia e risonanza magnetica in donne con elevata densità mammografica. Queste due valutazioni avverse sono presentate come I statements. Una grade B recommendation, secondo la della Uspstf, rappresenta una valutazione favorevole a un dato servizio sanitario perché “c’è un alto livello di certezza che il beneficio sia moderato oppure c’è un moderato livello di certezza che il beneficio vada da moderato a sostanziale”. Le definizioni di “alto” e “moderato” livello di certezza possono essere trovate nel sito della Uspstf [4]. Un grade I statement, invece, ammette che il servizio possa essere offerto ma, in tal caso, raccomanda che le donne siano messe nelle condizioni di capire le incertezze sul bilancio tra benefici e danni.
Le nuove raccomandazioni hanno suscitato moltissime e variegate reazioni negli Stati Uniti [5-7] e apparentemente poche in Europa [8]. Da un certo punto di vista, questo è fisiologico. Le linee guida della Uspstf, per definizione, sono adattate allo scenario sanitario statunitense e non sono concepite per avere una valenza globale. Osservare le raccomandazioni della Uspstf da questo angolo visuale significa non solo delimitare correttamente il loro raggio d’azione, ma anche comprendere meglio il loro disegno. La specificità nazionale delle nuove raccomandazioni è evidenziata dal grande rilievo che esse dedicano alla questione dello screening delle donne afroamericane, che hanno una mortalità per cancro della mammella più alta delle donne bianche, si ammalano a un’età più precoce e hanno più spesso tumori aggressivi. La prospettiva della Uspstf sull’età all’ingresso nello screening è chiaramente influenzata da questa disuguaglianza.
Tuttavia, la tiepida reazione europea alle nuove raccomandazioni della Uspstf potrebbe avere altre due spiegazioni, che non escludono necessariamente quella indicata sopra. La prima è che le pesanti e preoccupanti difficoltà materiali che i programmi organizzati di screening mammografico devono affrontare da qualche anno abbiano spento l’interesse per il dibattito scientifico. La seconda, più confortante, è che il lunghissimo e intenso lavoro del Guideline development group dell’Ecibc, che ha portato a indicare la soglia d’ingresso dei 45 anni, abbia avuto un effetto pedagogico sulla comunità europea dello screening più forte di quanto si è percepito nei mesi e anni scorsi. L’Ecibc ha adottato con decisione una metodologia complessa e l’ha applicata senza risparmio di tempo ed energie e soprattutto senza incertezze, perfino di fronte a un esito discusso come la preferenza per un intervallo di screening triennale tra i 45 e i 49 anni e biennale a 50 anni e oltre. È possibile che questa metodologia abbia convinto, se non dell’affidabilità, almeno della serietà dei suoi risultati. Ed è anche possibile che questa convinzione sia stata favorita da un fenomeno di evoluzione culturale coorte-di-nascita-dipendente, perché il ricambio generazionale in atto porta sulla scena dei professionisti più disponibili, anche per la loro formazione più recente, ad accettare i metodi e il rigore della medicina basata sull’evidenza.
Sembra andare in questa direzione un commento che Silvia Deandrea, Presidente del Gisma, ha dedicato alle nuove raccomandazioni della Uspstf [9]. Deandrea ha rivendicato il recente sforzo italiano di adozione/adattamento delle nuove linee guida europee. Questo lavoro, promosso dall’Osservatorio nazionale screening (Ons), ha confermato una raccomandazione “condizionata” contraria allo screening delle donne di 40-44 anni, sia pure con una valutazione complessiva più favorevole rispetto a quella del panel europeo.
Riferimenti bibliografici:
- Nicholson WK, et al. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2024;331:1918-1930.
- Siu AL, et al. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2016;164: 279-296.
- European Commission. European guidelines on breast cancer screening and diagnosis.
- U.S. Preventive Services Task Force. Grade definitions.
- Berg WA. USPSTF breast cancer screening guidelines do not go far enough. JAMA Oncol 2024.
- Hendrick RE, et al. USPSTF recommendations and overdiagnosis. J Breast Imaging 2024.
- Woloshin S, et al. The new USPSTF mammography recommendations: a dissenting view. New Engl J Med 2023;389:1061-4.
- Ha senso anticipare lo screening mammografico ai 40 anni? Recenti Prog Med 2023;114:632-3.
- Deandrea S. Un commento sull’articolo “Ha senso anticipare lo screening mammografico ai 40 anni?” Recenti Prog Med 2024;115: 97.
4 luglio 2024