Screening mammografico: adolopment delle LG europee

Ad agosto 2022 sono state pubblicate nel Sistema nazionale linee guida dell’Istituto superiore di sanità (Snlg) le Linee guida (LG) Screening e diagnosi del tumore della mammella (Adolopment Linee guida europee) – Raccomandazioni fasce di età e intervalli, elaborate dall’Osservatorio nazionale screening (Ons) e dal Gruppo italiano per lo screening mammografico (Gisma) attraverso un processo di adozione e adattamento (adolopment) delle “Linee guida europee sullo screening e la diagnosi del tumore della mammella” (European guidelines on breast cancer screening and diagnosis), formulate dal Joint research centre (Jrc) dell’European Commission initiative on breast cancer (Ecibc).
Marco Zappa, medico epidemiologo e membro del gruppo di lavoro che ha prodotto le LG, ci illustra le fasi del processo di adolopment, l’obiettivo principale del percorso di sviluppo delle LG italiane, le differenze con quelle europee e le prospettive future.

1.  Può raccontarci com’è nato il progetto di adolopment delle LG europee?
Quando, nel 2019, uscirono le prime raccomandazioni europee sullo screening mammografico, io (che allora coordinavo l’ONS) e altri membri dell’Ons e del Gisma, evidenziammo delle criticità in alcune di esse. Eravamo tutti d’accordo sull’importanza di avere a disposizione delle LG europee che orientassero l’attività clinica secondo indicazioni evidence based, elaborate da un gruppo di esperti di grandissimo valore, tra i quali vi erano anche professionisti italiani, ma trovammo degli elementi contrastanti, rispetto alle indicazioni correnti in Italia, relative alla fascia d'età 45-49 anni. Le raccomandazioni europee, infatti, in questa fascia d’età consigliavano per lo screening mammografico un intervallo biennale o triennale, mentre in Italia, già da alcuni anni, su indicazione del ministero della Salute, lo screening è esteso fino ai 45 anni con un intervallo annuale, anche se tale estensione non è ancora attiva in tutte le regioni.
Se avessimo adottato l’indicazione europea avremmo dovuto cambiare i protocolli dei programmi di screening italiani e, aggiungo, si sarebbero potute creare delle problematiche con i radiologi soprattutto nel caso di donne con seno denso, per cui dopo una serie di valutazioni all'interno del gruppo di lavoro decidemmo di iniziare la procedura di adolopment delle LG europee.

2.  Qual è stato l’obiettivo finale del progetto?
L’obiettivo è stato quello di migliorare la qualità dei programmi di screening organizzati in Italia, attraverso la diffusione istituzionale di raccomandazioni adattate o adottate dalle LG europee, sia a livello di politiche regionali sia a livello di prassi nelle realtà locali. Il documento pubblicato è il primo risultato di un lungo processo che il gruppo di lavoro sta portando avanti su tutte le LG europee, composte da circa 74 raccomandazioni che coprono diverse aree del percorso di diagnosi precoce del cancro della mammella.
Noi abbiamo deciso di affrontare prioritariamente l’argomento fasce d’età e intervalli, formulando 13 raccomandazioni, e successivamente di valutare le raccomandazioni relative alle altre aree, come la personalizzazione dello screening, gli esami di secondo livello, gli aspetti organizzativi, etc. Inoltre, abbiamo cercato di avviare un processo di revisione e approfondimento delle LG europee a beneficio non soltanto degli operatori sanitari coinvolti nei programmi di screening organizzati ma anche dei radiologi impegnati negli screening spontanei, al fine di rendere il più possibile uniforme l’informazione e il tipo di offerta dei programmi di screening. Le LG italiane, infatti, sono state elaborate e formulate affinché le evidenze scientifiche sulla diagnosi precoce del cancro della mammella siano direttamente applicabili alla popolazione italiana.

3.  Può illustrarci il ruolo e la collaborazione tra i vari gruppi di lavoro che hanno partecipato al processo di stesura delle LG?
La produzione delle LG è un processo lungo e complesso che prevede diverse fasi e coinvolge un numero elevato di professionisti e stakeholder, in coerenza con l’assetto metodologico del Snlg. Prima di tutto, per elaborare le LG su un argomento specifico, bisogna coinvolgere tutte le società scientifiche accreditate dal ministero della Salute che si occupano a vario titolo di quella tematica. Se una società decide di non partecipare alla produzione delle LG, non potrà proporre di svilupparla successivamente. Nel nostro caso, l’ambito di interesse era quello di adottare e adattare le LG europee sulla diagnosi precoce del cancro alla mammella, su proposta dell’Ons e con il Gisma come società referente dell’iniziativa. Si è quindi costituito un Comitato tecnico scientifico (Cts), l’organo che guida il processo di adolopment, composto da tutte le società scientifiche che hanno aderito all’invito trasmesso ai rispettivi presidenti dall’Ons. Ciascuna società scientifica ha nominato un rappresentante nel Cts, che a sua volta ha indicato i membri del Panel, il gruppo consultivo indipendente, multidisciplinare e multiprofessionale che ha lo scopo principale di sviluppare le raccomandazioni delle LG finali. Il Panel è composto da esperti che possiedono competenze in ambito clinico, epidemiologico e in metodologia di sviluppo delle linee guida e sono assolutamente autonomi e indipendenti nelle valutazioni e nei giudizi. Potremmo definire questo organo la giuria del processo di adolopment, che ha il compito principale di esaminare le indicazioni europee per formulare un giudizio finale e sviluppare le LG italiane. Vorrei, inoltre, sottolineare che nel Panel devono essere presenti anche altri soggetti e figure professionali, come i rappresentanti delle associazioni dei cittadini e dei pazienti, i comunicatori della scienza e in generale tutti gli stakeholder del settore. Infine, con funzione di coordinamento, si è costituito un Gruppo di lavoro composto da rappresentanti dell’Ons e del Gisma e da esperti coinvolti nello sviluppo delle LG europee. Questo gruppo ha coordinato e organizzato le sessioni di lavoro, proponendo un argomento e presentando gli studi più recenti attinenti a quell’argomento, e ha contribuito alla redazione dei documenti finali. Io sono stato un membro sia del Panel sia del Gruppo di lavoro. Le sessioni di lavoro si sono svolte a distanza a causa della pandemia di Covid-19, oltre alla difficoltà pratica di convocare in presenza tutto il Panel per le plenarie, formato da 35 persone, e considerando che per approvare una delibera deve essere garantito un numero legale di membri del Panel, cioè la maggioranza più uno. Nel processo di adolopment, il Gruppo di lavoro ha presentato gli studi valutati dal Jrc per la stesura delle LG europee e quelli pubblicati successivamente e, ai fini della contestualizzazione delle linee guida al nostro paese, anche una serie di studi italiani. Sono seguite discussioni molto appassionate e infine il Panel ha espresso un voto sull’indicazione europea, proposta sotto forma di quesito clinico, e ha formulato il giudizio finale di raccomandazione forte (con l’approvazione di almeno l’80% del Panel) o raccomandazione con riserva.

4.  Che cosa si intende per adozione o adattamento delle LG?
Le raccomandazioni delle LG possono essere adottate oppure adattate.
Adozione significa che l'indicazione europea viene recepita così com’è, nella direzione e nella forza della raccomandazione.
Adattamento significa che viene votata una modifica della direzione o della forza della raccomandazione.
In linea di massima, se la raccomandazione europea è coerente con la pratica attuale dei programmi di screening italiani viene adottata, mentre se differisce è potenzialmente adattabile e si effettua una revisione sistematica completa di aggiornamento e valutazione delle evidenze alla fine della quale si decide se procedere all’adattamento o meno. Ci tengo a precisare che anche le raccomandazioni adottate sono state approfondite con studi italiani, dati epidemiologici italiani e considerazioni specifiche al contesto italiano tali da renderle ancora più convincenti. Inoltre, si deve considerare che modifiche sostanziali del contesto di applicazione di una raccomandazione da adottare (disponibilità di risorse, impatto organizzativo) possono anche portare a un suo adattamento.
Il vantaggio di questo metodo, che è lungo e complesso, è la partecipazione di tutte le figure coinvolte, l’analisi dettagliata di tutti i criteri di valutazione applicati alle singole raccomandazioni con la sintesi dei giudizi dati dal panel di esperti e la giustificazione alla base delle conclusioni.

5.  Quali sono le differenze principali delle LG italiane rispetto a quelle europee?
Le differenze principali riguardano essenzialmente la scelta di adattare due raccomandazioni europee relative alle donne nella fascia di età 45-49 anni. Le LG europee raccomandano la mammografia biennale o triennale per le donne di età compresa tra 45 e 49 anni, il Panel italiano ha ritenuto di doverla modificare, consigliando la mammografia annuale oppure biennale, nel contesto di un programma di screening organizzato. La nostra decisione si è basata su una diversa valutazione dell’importanza del tumore al seno in questa fascia di età, per cui anche piccoli guadagni in termini di mortalità evitata acquistano maggior peso. Nel formulare la raccomandazione abbiamo considerato una maggiore accettabilità dell’intervallo più frequente nella popolazione italiana e attribuito un peso minore al principale effetto indesiderato, cioè il rischio di sovradiagnosi. Un recente studio italiano, condotto nella città di Milano, ha analizzato i possibili effetti negativi di intervalli di screening ravvicinati in donne di età 45-49 anni afferenti allo screening mammografico, ne è emerso una maggiore apprensione per i falsi negativi rispetto alla sovradiagnosi e un atteggiamento fortemente favorevole a richiami più ravvicinati. Quindi nella formulazione della raccomandazione abbiamo considerato anche il giudizio delle donne. Inoltre, se volessimo introdurre una differenziazione del rischio, si potrebbero indirizzare allo screening annuale le donne a maggior rischio, per esempio con seno denso, e a quello biennale le donne a minor rischio. Infine, come evidenziato in diversi studi, l'intervallo triennale applicato a questa fascia di età non sarebbe più in grado di garantire la protezione dello screening mammografico.

6.  Quali sono state le conclusioni derivate dal processo di adolopment delle LG europee?
Il processo di adolopment si è concluso, per ora, con la formulazione di 13 raccomandazioni sullo screening mammografico. Sulla base delle evidenze elaborate per le LG europee, suggeriamo che la mammografia sia offerta alle donne a partire dai 45 anni fino ai 74 anni di età. La raccomandazione è forte per le donne tra i 50 e i 69 anni mentre nelle due fasce estreme (45-49, 70-74) è una raccomandazione con riserva, cioè il Panel ha concluso che gli effetti desiderabili del fare una mammografia in queste fasce di età superano probabilmente gli effetti indesiderabili, ma esiste ancora un margine di incertezza. L’intervallo di screening suggerito tra una mammografia e la successiva è di 2 anni fino ai 69 anni di età e di 3 anni dai 70 ai 74 anni. Fra i 45 e 49 anni l’intervallo può essere ridotto a 1 anno, mentre l’intervallo annuale non è raccomandato oltre i 50 anni. Queste LG rappresentano il primo documento condiviso da tutte le società scientifiche coinvolte nel percorso verso una maggiore standardizzazione e appropriatezza del percorso di diagnosi precoce in Italia.

7.  Nel documento come prospettive future si fa riferimento allo sviluppo di un “percorso donna”. Può spiegarci brevemente in cosa consiste?
Durante lo sviluppo delle LG ci siamo confrontati sul metodo utilizzato per elaborare le raccomandazioni che, basandosi su singoli quesiti, appaiono come scollegate tra loro, rendendo difficile delineare un percorso che la donna e i professionisti possano seguire. Abbiamo quindi discusso dell’opportunità futura di raccogliere in maniera unitaria queste raccomandazioni, così da sviluppare un “percorso donna” che possa fornire indicazioni chiare e basate sulla migliore evidenza disponibile su quali interventi diagnostici o di prevenzione possono essere adottati per prevenire o diagnosticare precocemente il tumore della mammella in base alla propria fascia di età.
Infine, abbiamo ritenuto importante includere in queste LG anche il tema della prevenzione primaria, il cui sviluppo verrà discusso dopo una revisione della letteratura.

Per approfondire:

7 novembre 2022