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Pensando allo screening dopo il coronavirus

L'emergenza da Covid-19 sta ridefinendo temporaneamente i programmi di screening, mettendone in luce una serie di aspetti di tipo organizzativo e strutturale con cui ci si dovrà confrontare quando i programmi dovranno ripartire a pieno regime.
Il commento di Paola Mantellini, Ispro - Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica della Regione Toscana, apre la riflessione su cosa gli screening oncologici potranno e dovranno essere al termine dell’emergenza.
 

I commenti:

Pensando allo screening dopo il coronavirus
Di Paola Mantellini, Ispro - Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica della Regione Toscana
25 marzo 2020

Indipendentemente dall’analisi su pro e contro dello screening oncologico ai tempi del Coronavirus con cui, spero, gli epidemiologi potranno illuminarci e confortarci è, a mio avviso, necessario cominciare a fare il punto della situazione.  

È innegabile che l’emergenza Covid-19 ci ha trovati forse non del tutto impreparati, ma spiazzati certamente. Ci si è trovati a dover garantire questo livello essenziale di assistenza nel rispetto delle ordinanze ministeriali e regionali che si sono, per forza di cose, susseguite a ritmo frenetico. E il quadro che ne è emerso non è stato certo dei più confortanti: la maggior parte dei servizi che rendono possibile l’erogazione del programma non erano strutturalmente e funzionalmente in grado di garantire le distanze richieste (punti prelievo e sale di attesa sovra-affollate per la concomitanza di attività di screening e di attività ambulatoriali di vario genere), i dispositivi di protezione individuale razionati e, in alcuni casi, erano del tutto assenti (nel caso dei tecnici sanitari di radiologia si è, ad esempio, posto il problema della dotazione di occhiali protettivi), richieste sempre più pressanti di riconversione del personale in servizi di supporto al Coronavirus e poi, ancora, colleghi che hanno cominciato ad ammalarsi. A prescindere dalla volontà del programma organizzato, sono spesso “saltati” alcuni anelli della catena. In molte realtà il ruolo del volontariato che ha spesso vicariato l’assenza di personale da dedicare allo screening, considerato spesso sacrificabile rispetto ad altre esigenze, è venuto immediatamente meno. Ma non solo, hanno cominciato a perdersi servizi che si pensavano essenziali perché assicurati da “fornitori robusti” al punto tale che in questi giorni ci si trova a non saper come fare a gestire la consegna delle risposte inviate per posta. Questi ovviamente sono solo esempi, ciascuno potrebbe arricchire l’elenco con molti altri.

E qui ritorno sull’impreparazione che, in molte realtà, è stata mitigata dalla capacità di trovare e adottare soluzioni che si era cercato, spesso invano, di acquisire quando l’emergenza non c’era ancora. Improvvisamente e sorprendentemente questa situazione ci ha dimostrato che, in tutti i settori, certe cose si possono fare, basta volerlo. Nella mia realtà, ad esempio, in cui si era stati titubanti nell’invio degli SMS all’utenza per questioni di privacy, il dubbio si è sciolto come neve al sole ed è stato possibile raggiungere l’utenza già invitata con un messaggio in cui sono state date le indicazioni per contattarci e riprendere l’appuntamento. Si è valutato prioritario mantenere un filo diretto con i beneficiari del nostro intervento. Ci voleva una epidemia per capirlo?

A prescindere da quello che si sta facendo adesso, trovo utile e prioritario affrontare la questione “come ricominciare”. Una recente pubblicazione degli epidemiologi dell’Imperial College afferma che nei prossimi mesi ci attende una “fase epidemica ciclica” che ci costringe, molto probabilmente, a rivedere le nostre modalità di lavoro a stretto giro. In realtà credo sia giusto domandarsi se davvero non siamo entrati in una nuova era e se dobbiamo imparare a disegnare percorsi che tengano conto che “evenienze” come quella che stiamo vivendo ora si possano ripresentare periodicamente. Sono sempre stata una convinta sostenitrice delle logiche di efficientamento del servizio sanitario e nel corso delle numerose site visit che abbiamo condotto si è cercato di dare indicazioni in questo senso. Quanto tempo ci vuole per fare una mammografia di qualità? Quanti tecnici di laboratorio sono necessari per gestire 50.000 test HPV l’anno? Queste domande apparentemente semplici rispondono a logiche di efficientamento che per loro natura sono strettamente correlate alla velocità dello screening e ai parametri di overbooking, cioè la maggiorazione del numero di inviti in base alle medie di adesione. Ma se dobbiamo imparare a ragionare secondo principi di precauzione potremmo ancora permetterci gli standard che abbiamo fissato?  Probabilmente saremo chiamati, e rapidamente, a rivedere la disposizione delle nostre strutture, l’ergonomia e i flussi di lavoro. Se vorremo garantire lo screening a tutti dovremo avere più spazi, più turni di lavoro, più personale? Non so se questa è la domanda corretta, ma credo che nell’immediato futuro ci attenda una rivoluzione che noi possiamo vivere sul piano tecnico, ma che certamente ha, dal punto di vista delle strategie di politica sanitaria, un significato niente affatto trascurabile.

Il cambiamento come norma
Di Paolo Giorgi Rossi, direttore del Servizio Interaziendale di Epidemiologia e Comunicazione del rischio della AUSL di Reggio Emilia
26 marzo 2020

Condivido il senso di quello che dice Paola Mantellini. Non so se le previsioni dei colleghi dell'Imperial College sulla ciclicità della crisi epidemica si riveleranno corrette, ma se così anche fosse non credo che questo possa aver un impatto sulle sale d'attesa dello screening. Lo avrà piuttosto, per rimanere nel nostro ambito, sulle sale d’attesa quelle dei centri prelievi o sulle file per il ticket, ma ben di più dovrà averlo al difuori del servizio sanitario, sui pub, sugli autobus, sui treni dei pendolari, dove l'esposizione alla folla è ben più importante che quella per l'attesa dello screening, una volta ogni due anni, in sale mai troppo affollate (almeno rispetto a un treno di pendolari o alla metro di Roma).

Comunque, il punto è non ricominciare subito in logica emergenziale, soffermandosi su come ricominciare, partendo dal presupposto che fossero anche 4 mesi di ritardo per una mammografia, su più di 15 nell'arco della vita di una donna, questi non intaccheranno l'efficacia dello screening in modo apprezzabile.

Non so se le soluzioni migliori in futuro verranno da innovazioni tecnologiche o di organizzazione del personale e dei servizi, come suggerisce Paola Mantellini. Può essere, quello che è certo è che quelle basate sulla tecnologia falliscono una dietro l'altra (con l'eccezione dell'Hpv, forse è solo questione di saper aspettare le tecnologie veramente buone) ...

Credo che si debba iniziare un processo di disintossicazione dall'offerta ossessiva che abbiamo dato negli anni scorsi. Con la scusa di non lasciare spazio all'opportunistico, abbiamo intensificato o scelto sempre, fra quelle plausibili, l'opzione più intensiva. Dobbiamo trovare una chiave comunicativa che ci permetta anche un deintensificazione dell'offerta: iniziare a 30 anni lo screening cervicale per le donne vaccinate contro l’Hpv, allungare l'intervallo da 5 a forse 10 anni sempre nelle donne vaccinate contro l’Hpv; allungare l'intervallo dopo test del sangue occulto negativo nello screening del colon-retto e magari mandare a fare una colonscopia chi ha una somma di emoglobina fecale nei due precedenti test che superi la soglia  di positività; ma anche nello screening mammografico, ripensare l'intervallo nelle fasce d’età 45-49, nelle 70-74, creare forse un po' di spazio, nell’affollata agenda delle radiologie, per le donne con seno molto denso per fare qualcosa in più dove abbiamo 3 volte tanto i cancri e 7 volte tanto i cancri intervallo; creare lo spazio nei servizi di imaging per la tac spirale del polmone...

Questo vuol dire un continuo dinamismo dei programmi, che non possono rimanere uguali a sé stessi troppo a lungo, un po' perché le conoscenze cambiano, ma anche perché le priorità e la valutazione costo-opportunità cambia, mentre non cambiano le risorse.

Questa coazione al cambiamento vuol dire però anche imparare a comunicare che tal volta le nuove conoscenze ci permettono di fare meno e non sempre di più. Purtroppo, non sempre abbiamo il coraggio di dire che non abbiamo niente di più da offrire di quel che già facciamo o addirittura che qualcosa che abbiamo fatto a lungo non era efficace e dunque non lo faremo più. Come fosse un'implicita ammissione di impotenza.

Se il cambiamento è la norma nell’avanzamento delle conoscenze e nella prassi della prevenzione, allora non dobbiamo vivere i cambiamenti come emergenza, perché l'emergenza è inefficiente, e quando nella sua bramosia di risorse da bruciare urgentemente, ci obbliga a rinunciare a offrire qualcosa agli utenti, lo fa sempre con la logica del razionamento, non di offrire solo ciò che siamo sicuri possa portare un beneficio di salute.

Grazie Paola per aver iniziato il dibattito.

 

Gli screening sono "differibili"? 
Di Marco Zappa, Direttore dell'Osservatorio nazionale screening
1 aprile 2020

In questi giorni complicati due frasi mi hanno colpito. La prima è il titolo di un editoriale del quotidiano francese Le Monde di alcuni giorni fa: “Il dovere dell’umiltà”. La seconda è una citazione di lord Keynes, il grande economista del secolo scorso, riportata in un articolo sul Sole 24 ore che diceva grosso modo così: “Se la situazione cambia io cambio opinione. Lei non fa lo stesso?”.

Entrambe queste citazioni si riferiscono alle scelte della politica e alla comunicazione delle stesse. Ma immagino possa riguardare anche chi come me, e altri fra i lettori del nostro sito, in questi anni non si sono limitati ad applicare nel modo migliore gli indirizzi sugli screening che provenivano dall’alto (e anche questa è una scelta politica) ma hanno tentato, nel loro piccolo, di costruire o modificare questi indirizzi.

Credo di essere stato uno degli ultimi ad arrendermi all’idea che gli screening dovessero essere sospesi. Pensavo che andassero rallentati, ma non interrotti. Paola Mantellini ha elencato con precisione le ragioni della scelta di interrompere: il favorire che la gente non si spostasse di casa, il rischio per i professionisti coinvolti, il trasferimento degli operatori di screening verso le priorità imposte dall’epidemia. Nel mio istituto ho assistito con ammirazione alla trasformazione in 5 giorni del grande laboratorio per gli screening in un laboratorio per il Covid-19.

E poi: “Ci offrite un test ogni 5 anni e vi preoccupate di proporlo con 2 mesi di ritardo?”, o anche: “il danno dovuto a due mesi di ritardo giustifica un rischio aumentato di infettarsi?”. Osservazioni giuste.

Come ONS abbiamo documentato le scelte che le singole Regioni via via hanno fatto. Un concetto predominava: sospensione dei servizi differibili. Lo screening era differibile. Non voglio fare alcuna polemica su che cosa è stato giudicato, nei fatti, non differibile. Anche perché le scelte sono state fatte nel fuoco di una situazione che cambiava nel giro di un giorno. Quello che mi disturbava però era il riemergere ricorrente della percezione dello screening come qualcosa di accessorio. Altro che Livello Essenziale di Assistenza!  E temo anche che rimettere in piedi una macchina complessa come il percorso di screening non sia banale, specie in alcune Regioni.

Secondo la maggior parte delle previsioni, il ritorno alla “normalità” non avverrà prima di un anno. Dovremo dunque attraversare una terra di mezzo che è difficile anche solo da immaginare.  Le giuste considerazioni sulla necessità di sicurezza degli operatori di Paola Mantellini si basano sulla drammaticità del momento attuale. Le osservazioni pienamente condivise di Paolo Giorgi Rossi sull’importanza di aumentare il costo efficacia dello screening valevano anche prima.

In questa fase intermedia si riproporrà la necessità di definire cosa sia differibile e cosa non lo sia.   Certamente sono auspicabili risorse maggiori alla sanità, che possano evitare di dover fare scelte difficili. 

Forse non sono stato né umile, né disposto a cambiare idea, ma continuo a temere che non sia scontato che ovunque gli screening riprenderanno come se niente fosse avvenuto.
 

Un’occasione per rafforzare le sinergie nel mammografico
Di Gianni Saguatti, Gisma
3 aprile 2020

Gli “anelli saltati” nella catena degli screening a causa della epidemia da Covid-19, descritti da Paola Mantellini, sono l’inciampo nel quale i nostri percorsi sono incorsi, i rallentamenti, i blocchi totali, gli avanzamenti a singhiozzo. Tutto ciò ha contribuito, per ognuno di noi, ad accentuare la già avvertita consapevolezza di precarietà e di incertezza, quando nel contesto generale anche il complesso meccanismo dello screening ha iniziato a stentare fino all’avaria. Paola riferisce dei molti tentativi fatti a fronte degli ostacoli incontrati, delle molte soluzioni trovate, talvolta in modi quasi obbligati, mai pensati sino al giorno prima ed improvvisamente mostratisi preziosi. Ora, tra la pesante crisi di attività che si è verificata e il desiderio e la possibilità di intravvedere soluzioni innovative, siamo ad interrogarci sul futuro degli screening: di fatto, sul piano psicologico sia individuale che collettivo, un segnale di incertezza ma al tempo stesso la auto-rassicurazione che gli screening hanno un futuro, e noi con loro...

In realtà la prima domanda da porci a mio parere è la seguente: esiste un futuro per gli screening oncologici?

Non mi pare infatti scontato (riferendomi per limitazione di competenza unicamente al mammografico) che i programmi di screening sopravvivano, o sopravvivano ovunque, alla mortifera ondata del Coronavirus. Penso a ciò da cui proveniamo: un terzo d’Italia è da sempre refrattaria (è tempo di iniziare ad utilizzare questo termine) allo sviluppo dei programmi organizzata di diagnosi precoce. C’è stata profusione ampia e prolungata negli anni di volontà, attenzione, sollecitazione, risorse economiche, impegno formativo; il Gisma e l’Ons hanno speso buona parte del proprio tempo, in tempi non solo recenti, cercando proprio di rivolgersi al Sud, con risultati assolutamente insufficienti quando non miserrimi. Ora, c’è qualcuno che possa credibilmente sostenere che in quelle stesse Regioni, dopo lo tsunami virale, si troveranno invece le energie nuove e necessarie per ripartire, riaccendendo un motore ormai spento che almeno prima marciava con la flebile continuità di un filo di carburante?  Vorrei tanto sbagliarmi, ma io non sono tra questi. Né mi pare che l’inquadramento nei Lea abbia sinora funzionato molto come meccanismo di garanzia per determinate popolazioni: perché dunque ciò dovrebbe cambiare in futuro e dopo una tale crisi?

Ma trasferendo le nostre considerazioni sull’intero piano nazionale, e detto che al di là degli sconvolgimenti determinati dal Coronavirus certamente saranno necessari cambiamenti a correzione di una attività che conta una strutturazione permanente di almeno 20-25 anni, come saranno nel futuro gli screening oncologici?

Esistono vari altri elementi che possono entrare nel novero di quelli da considerare. Intanto mi pare sia da valutare il contesto sociale, che nel tempo è completamente variato. Alla fine degli anni ’90 si tendeva più facilmente a considerare la dimensione della collettività, oggi meglio rappresentabile come “insieme di individui”: ognuno guarda a sé più facilmente come singolo piuttosto che come membro partecipe di una comunità. Non mi lancio, non ne sarei capace, in valutazioni sociologiche, ma mi pare sia molto più difficile ora fare passare la logica di un’azione mirata ma complessiva quale è lo screening, rendendo la credibilità che merita ad una attività di Sanità pubblica che accomuna e che coniuga. Ancora, temo risulti molto più arduo, in un tempo in cui la forbice delle diseguaglianze va allargandosi, raccomandare l’esercizio dell’equità. La sanità fondata su modelli assicurativi rappresenterà presto, temo, un’alternativa di fascino rispetto al Servizio sanitario nazionale. Ecco che in questo contesto fioccano le sollecitazioni alla diversificazione della offerta di screening: non c’è più congresso senologico che non contenga almeno una sessione con titoli quali “Screening: lo stesso per tutte?” o, in analogia: “Screening mammografico: non più uguale per tutte”. E “valutazione del rischio individuale” è divenuto il mantra di tutti i sollecitatori di cambiamento. Peccato che tra coloro così attivi in tal senso ci siano molti di quelli che non hanno mai lavorato neppure per mettere in piedi, nelle loro Regioni, un programma individuale per la definizione del rischio eredo –familiare e per la relativa sorveglianza diagnostica, come già in Emilia-Romagna da dieci anni è in essere. 

Parrebbe quasi che parte del mondo senologico, e non soltanto i clinici, non veda l’ora di mettere in soffitta lo screening, e certamente il dopo Coronavirus sarà occasione propizia per qualche sortita. E vogliamo chiederci come sarà considerato lo screening nei Centri di Senologia? E dai Centri di Senologia? Nella produzione documentale ufficiale ed istituzionale non c’è una sola riga che rassicuri su questo, solo affermazioni generiche e vaghe. 

Lo screening mammografico da sempre rappresenta lo sforzo di una organizzazione poderosa di sanità pubblica improntata sulla evidenza di riduzione di mortalità e sulla appropriatezza, un vero e proprio contratto fiduciario tra la organizzazione sanitaria e la popolazione.  Per questo motivo leggere di necessità di “disintossicazione dall’offerta ossessiva” o di “scusa di non lasciare spazio all’opportunistico” mi suscita perplessità sino alla incredulità. Da radiologo quale sono, ben comprendo la vana fascinazione che le tecnologie possono esercitare. Ma resterebbe errato, mi pare, fare di tutte le erbe un fascio, magari guidati da un istinto di fondo a ridurre piuttosto che ad ampliare. La tomosintesi non offre particolari vantaggi rispetto al digitale “convenzionale”, e non permette di diminuire i carcinomi di intervallo?  Bene, certamente non rappresenta un passo indietro, e noi arriviamo a parlarne di utilizzo in primo livello di screening in un contesto nel quale la diffusione “esterna” di tale tecnologia è già ampia e in costante crescita, e sottrae adesioni allo screening: ragioniamoci, parliamone, sfruttiamo la ottima iniziativa dell’ONS sulla revisione delle Linee guida europee, io non intendo che ci rendiamo complici di una diserzione dallo screening.

Penso poi che sia davvero e finalmente venuto il momento di rivedere l’intervallo nelle varie fasce di età, ma non certamente nella coazione a ridurre che impronta le Linee guida già citate. Anche in questo caso cerchiamo di capire cosa può richiedere la popolazione, soprattutto là dove lo screening ha un buon consolidato storico, e cerchiamo di capire cosa è appropriato offrire: riprogrammare lo screening significa per me dare nuova forza al patto di salute tra il Servizio sanitario e la popolazione, e questo non può avvenire con la mera compilazione di un foglio di Excel. Inoltre, cerchiamo di comprendere cosa è possibile offrire, naturalmente, in termini di disponibilità di risorse. Questa è la vera necessità… riprendo quello che mi sembra essere lo spirito di alcune affermazioni di Paola Mantellini: da anni siamo impegnati a contrarre risorse (questa sì sembra essere la reale ossessione!), a ridurre personale, tempi, a trascurare la logistica… Oggi vediamo, nostro malgrado, quali sono i costi che una sanità mutilata per decenni richiede. Non dimentichiamocene, e chiediamo attenzione, personale, formazione, spazi, attrezzature, esattamente in controtendenza rispetto ad ora: ricalcando gli antichi dibattiti sulla arte scultorea, lavoriamo “a mettere, non a togliere”.

Riaffermiamo dunque con forza il “modello screening”, mantenendone l’impianto e sottolineandone il valore; al tempo stesso mondiamolo dalle ristrettezze in cui versa, e ricorriamo alle piccole e grandi innovazioni di gestione e di tecnologia che ci risultano opportune, soprattutto dopo questa triste esperienza della pandemia. Soprattutto ridiscutiamo, in modo finalmente efficace, quale deve essere la sinergia tra Centri di Senologia e programmi di screening: sono realtà gemelle, e chi non lo intende mina alla base entrambe.  

 

Screening cervicale: una ripartenza necessariamente frammentaria
Di Basilio Passamonti, Gisci
6 aprile 2020

Alla ripartenza ordinaria degli screening, non prima di settembre c’è da presumere, ci sarà da recuperare i sei o sette mesi in cui i primi livelli sono stati sospesi. È utile partire dal presupposto che, rivolgendosi gli screening strutturalmente a una popolazione sana, tale ritardo non rappresenta una drammatizzazione dello scenario. Così come è stata condivisibile la scelta di gran parte delle Regioni, di garantire la prosecuzione degli approfondimenti.

L’impegno principale per le singole organizzazioni sarà gestire le chiamate: optare per una concentrazione del flusso di inviti o dilazionarle, spostando il round di un semestre circa in avanti?

Su questo punto, per quanto riguarda lo screening cervicale, c’è un aspetto da tenere presente. È molto probabile che le realtà già passate al test Hpv si rivelino da questo punto di vista molto meno vulnerabili di quelle in cui questo passaggio non è ancora avvenuto, e che riescano a concentrare il lavoro perso in questi sei mesi all’interno dei cinque anni di intervallo. Una scelta diversa si dovrà fare, probabilmente, per le donne fra 25 e 29 anni chiamate al Pap Test e nelle realtà in cui è ancora quest’ultimo l’esame di routine nello screening.

Se il quadro frammentario è legato non solo all’impatto dell’epidemia, ma anche alle condizioni preesistenti, allo stesso modo, a mio parere, non potrà che essere territorializzata la risposta. Per scegliere come pianificare la ripartenza ci sono dei fattori fortemente specifici per le singole realtà: la disponibilità di organizzatori in grado di gestire in maniera evoluta i sistemi informatici, la presenza di un numero adeguato di personale per l’esecuzione del Pap test e se ci sia per il secondo livello la possibilità di gestire un maggior flusso di lavoro in un tempo più ristretto attraverso ginecologi e colposcopisti.

Alchimie vanno costruite all’interno delle singole organizzazioni per vedere come creare minor danni senza stravolgere l’intero sistema.

L’Italia si è scoperta col coronavirus ancora più fragile di quanto la conoscessimo. Forse la ripartenza e le necessarie scelte che comporterà potranno essere uno stimolo per abbreviare i tempi nel passaggio al test Hpv, ma bisogna allora guardare al complesso e rendersi conto che questi ritardi spesso non dipendono dai colleghi o dal sistema organizzativo, ma da un sistema di gare così appesantito e reso complicato e complesso.

 

Condividere le risorse per ripartire
di Cinzia Campari, Giscor, Centro Screening - AUSL di Reggio Emilia
8 aprile 2020

Credo che quella sensazione di vuoto e di scoraggiamento che ho provato quando dall’oggi al domani abbiamo dovuto interrompere l’attività di screening mi accompagnerà per molto tempo. Ho sempre pensato che per arrestare un processo così sarebbero state necessarie parecchie settimane e invece mi sbagliavo: tutto dissolto in 24 ore.

L’aspetto che più mi spaventa del dopo, di come ricominciare, sono le risorse umane che ne usciranno sconvolte ed esauste; basti pensare all’attività delle radiologie, laddove il personale non è dedicato alla senologia o all’impiego delle risorse non direttamente coinvolto nell’assistenza in attività di vigilanza ai check point e di sorveglianza sanitaria. Nelle regioni maggiormente coinvolte il volto della sanità è completamente deformato.

I tempi della ripartenza sono all’oggi difficili da immaginare. Al possibile ritardo accumulato per l’emergenza si sommerà il periodo estivo ad attività inevitabilmente ridotta.

Quindi alla ripartenza avremo certamente accumulato alcuni mesi di ritardo. Probabilmente, in un’ottica complessiva, questi “pochi mesi” non erodono in maniera sostanziale l’efficacia dello screening sulla storia di malattia individuale e quindi per la ripartenza si dovrebbe tenere conto di logiche di priorità basate su una scientifica disamina delle opzioni. Ad esempio, negli inviti decidere chi chiamare prima (le mai invitate, le persone che nel frattempo sono uscite per età e non sono state invitate) e chi chiamare dopo piuttosto che ripartire precisamente da dove abbiamo interrotto (reinvitare tutte le persone seguendo l’ordine delle agende annullate)

Tenuto conto di queste osservazioni, nella mia realtà, che estende lo screening mammografico con cadenza annuale alle donne di 45-49 anni e per le quali le recenti Linee guida europee non raccomandano l’intervallo annuale, si potrebbe calmierare diversamente questa tipologia di inviti. O ancora, avere il coraggio di proporre il test Hpv ogni 10 anni nelle donne vaccinate significa avere il coraggio di cambiare completamente la nostra organizzazione: ad esempio l’invio al medico di medicina generale di un alert alla scadenza del round potrebbe essere una opzione che riduce fortemente l’impegno del centro screening locale.

Ma come riuscire a comunicare, spiegare e fare accettare le motivazioni di questa modalità? Coerenza, trasparenza e chiarezza sono strumenti fondamentali nel guidare e comunicare le scelte e dobbiamo evitare che il susseguirsi non coordinato e non condiviso di indicazioni faccia deragliare le organizzazioni, mini il rapporto di fidelizzazione con l’utenza e sfiduci gli stessi operatori.

Non solo, non si può negare che alcune scelte fatte negli screening siano state dettate dalla necessità di governo della richiesta, ma nella convinzione che comunque un percorso strutturato avrebbe garantito maggiore sicurezza, efficienza ed equità. La fattibilità e l’accettabilità sono infatti i principi cardine delle nostre organizzazioni.

Ma è necessario comunque operare una riflessione sulle nostre organizzazioni. Ci soffermiamo spesso sui protocolli da adottare, sulla performance dei sanitari, mentre quando si parla di efficienza dei centri screening ci nascondiamo dietro alle risorse che non ci vengono fornite o agli strumenti che mancano. È vero che i servizi territoriali sono i primi ad essere privati di risorse ma è evidente che le nostre organizzazioni, locali, localistiche, parcellizzate nei 3 screening o strumentalizzate da spinte settoriali e specialistiche, non hanno sempre raggiunto i loro obiettivi.

Dovremmo cominciare a ragionare in un’ottica di condivisione delle risorse strumentali (acquisizione di sistemi telefonici adeguati, servizi di postalizzazione, mailing, messaggistica con gare regionali) ma soprattutto delle risorse umane (idee, competenze, esperienze), non solo in momenti dedicati quali site visit, convegni o la richiesta spot del collega della realtà accanto. Non basta più, dal mio punto di vista, dire quale protocollo adottare e quindi lasciare le realtà locali, in nome di una libertà territoriale, organizzarsi a piacimento perché questo modello ha manifestato i propri limiti. Il processo di fusione delle Aziende sanitarie locali, con la conseguente unificazione dei servizi, non ha corrisposto in molte realtà alla compenetrazione dei centri screening in un’ottica di costruzione di una nuova entità più robusta delle singole precedenti (perché la somma delle competenze dovrebbe essere più che additiva). In altre parole, la logica di competizione dovrebbe essere sostituita da una logica di rete e credo sia questo uno dei mattoni sui quali costruire la nostra ripartenza.

Speriamo che questa emergenza ci lasci anche un’eredità positiva: maggiore digitalizzazione e informatizzazione, riacquisita autorevolezze e fiducia nel Servizio sanitario nazionale (sempre che non venga vanificata nella sterile elencazione degli errori e delle dietrologie che seguiranno nei prossimi mesi), e una maggiore consapevolezza negli operatori.

 

Lo screening davanti a una possibile ridefinizione di priorità
di Carlo Senore, CPO Piemonte, GISCoR
10 aprile 2020

Grazie per aver avviato questo spazio di discussione.

L’interruzione dell’attività dei programmi regionali, almeno per l’attività di I livello, con la sola garanzia dell’esecuzione (ad esaurimento) degli esami di approfondimento per gli assistiti/e positivi, presenta in effetti aspetti problematici nell’immediato e apre interrogativi sui tempi e sulle modalità con cui ricominciare.

Come osserva Marco, le scelte operate nell’emergenza, seppur giustificate dalla necessità di ridurre le occasioni di contatto sociale e i rischi per i professionisti coinvolti, hanno fatto emergere una percezione dello screening come di un’attività non solo differibile, ma anche accessoria.

Un rallentamento dell’attività, teoricamente possibile per attività svolte da professionisti non direttamente coinvolti (o reindirizzati) nella gestione dei pazienti Covid19, mantenendo adeguate misure di distanziamento sociale, non è stato, ad esempio, considerato. Questa visione si riflette anche in piani di riavvio, ipotizzati in alcuni paesi europei, che prevedono una ripresa degli inviti non prima di 6 mesi.

Certamente gli esami di screening possono essere programmati e il periodismo mostra già normalmente una certa variabilità, per vincoli organizzativi propri non solo dei programmi, ma anche dei soggetti invitati. Il mantenimento dell’intervallo di invito rappresenta d’altro canto un requisito per poter garantire l’effetto protettivo atteso. E la copertura sistematica della popolazione bersaglio ha un impatto in termini di riduzione del carico per i servizi clinici (ad esempio, riduzione della proporzione di casi di tumore del colon-retto con presentazione in urgenza, aumento della quota di casi diagnosticati in fase precoce, che richiedono un minor impegno di risorse mediche e chirurgiche, oltre che trattamenti meno costosi, o invasivi). Sospendere e ritardare la ripresa dei programmi di screening ha quindi un potenziale impatto sul carico di lavoro clinico.

Questo aspetto non sembra essere adeguatamente considerato nelle valutazioni dei criteri da usare per la definizione delle prestazioni differibili. Una visione riduttiva di questo tipo può influenzare le scelte che dovranno essere messe in atto nella fase di graduale ritorno alla normalità, che potrebbe richiedere il mantenimento di una serie di restrizioni introdotte nella fase di emergenza, che verosimilmente determinerà una carenza relativa di risorse per le attività di screening.

La garanzia dei requisiti di sicurezza per gli operatori potrebbe richiedere, come già richiamato da Paola Mantellini, una revisione dei piani di attività, con diradamento degli appuntamenti e tempi più lunghi per le procedure pre e post esame e, di conseguenza, la necessità di dedicare allo screening maggiori risorse, almeno in termini di tempo del personale. Potrebbero anche rendersi necessari interventi di ristrutturazione dei servizi.

Anche se appare possibile che la sanità possa disporre nel prossimo futuro di maggiori risorse, potrebbe comunque porsi la necessità di operare scelte. I ritardi accumulati nell’effettuazione degli esami clinici già programmati e la necessità di garantire, anche per quelle tipologia di esami, requisiti minimi di sicurezza determineranno un incremento della richiesta di risorse da dedicare all’attività ambulatoriale e alla riduzione di liste di attesa, verosimilmente lievitate. Un’attività percepita come accessoria e differibile difficilmente potrebbe avere una priorità rispetto alla domanda clinica.

Nell’ottica di ridefinire cosa sia differibile e cosa non lo sia, le osservazioni di Paolo Giorgi Rossi relativamente a possibili strategie che premettano di trasferire nella pratica dei programmi evidenze accumulate negli ultimi anni, relativamente alla costo efficacia di protocolli di screening modulati in base a rischio sono senz’altro condivisibili.

L’implementazione di questi approcci pone sfide organizzative, ma anche di comunicazione. Occorre evitare il rischio che l’introduzione di strategie meno intensive, pienamente giustificate nell’ottica di migliorare il rapporto costi-benefici per i soggetti invitati, venga percepita come una misura di razionamento, dettata dalla contingente carenza di risorse.

Sarebbe anche auspicabile, nell’ottica di una integrazione dell’attività di prevenzione in ambito clinico con i programmi di screening, da molti indicata come un obiettivo desiderabile, avviare una parallela rivalutazione dei protocolli adottati nella pratica clinica extra-screening, con riferimento, ad esempio, all’utilizzo di esami di diagnosi precoce in contesti ambulatoriali, o alla gestione dei soggetti inseriti in percorsi di sorveglianza e follow-up.

Valutazioni di appropriatezza e costo-efficacia, anche nell’ottica di una deintensificazione dell’offerta suggerita da Paolo, dovrebbero guidare le scelte di priorità relativamente all’uso delle risorse da dedicare all’attività di screening e alle prestazioni cliniche e alla selezione delle prestazioni differibili. Queste valutazioni dovrebbero anche riguardare i modelli di erogazione di queste prestazioni: appare, ad esempio, discutibile la scelta di sostenere con deduzioni fiscali (che sottraggono risorse per il SSN) le spese sostenute per stipulare polizze di assicurazioni private che offrono pacchetti di screening intensivo, spesso di efficacia non documentata (con spese per accertamenti indotti, magari non necessari, che ricadono sul SSN, con ulteriore carico su risorse limitate).

La ripartenza della complessa macchina dei programmi di screening, seppure difficile, può offrire l’opportunità di ripensare l’offerta e l’organizzazione e di promuovere collaborazioni mirate a ottimizzare l’uso delle risorse.

 

Lockdown e Screening oncologico
Di Francesca Maria Carozzi, Ispro - Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica della Regione Toscana
10 aprile 2020

È necessario iniziare a valutare come uscire dal lockdown, e questo per noi significa come riavviare le attività di screening.  Sarà una fase lunga e richiederà di adeguarsi alle condizioni di sicurezza che dobbiamo garantire.

Nello specifico, è essenziale mantenere il distanziamento sociale, da attuare innanzitutto con una riduzione degli accessi nelle strutture. Questo comporta rivedere aspetti della logistica e del processo organizzativo, con l’utilizzo di sistemi informativi che possano favorire il proseguimento dell’attività e il contenimento dei costi in una situazione che sarà comunque resa meno efficiente dalla necessaria sicurezza richiesta dalla sanità pubblica.

Nello screening cervicale con Hpv primario si può prevedere l’utilizzo come prioritario del self-sampling, un sistema ormai validato, come alternativa al prelievo tradizionale. Questa opzione può incentivare alla partecipazione in un contesto dove gli appuntamenti ‘tradizionali’ dovranno prevedere un minor overbooking, e quindi disagi e inefficienze, per garantire il distanziamento sociale necessario. Nelle fasce di età sopra i 50 anni e finché previsti ambedue, si potrà organizzarsi, anche forzando gli intervalli tra screening, per accoppiare lo screening cervicale e quello colo-rettale.

Le opzioni di invito potrebbero essere:

1) Utilizzare il sistema che in molte regioni è stato attivato, proprio a causa della crisi Covid-19, per le ricette elettroniche dei Medici di Medicina Generale che prevedono diverse strategie di contatto (da concordare e sviluppare con le regioni già attrezzate). Il Centro Screening dovrebbe poter utilizzare il sistema elettronico per la gestione di un invito via SMS. La possibilità preferenziale è di dare un numero che permetta alla donna che decide di fare l’autoprelievo di ritirare gratuitamente i kit in farmacia o l’invio diretto a casa, secondo il modello già attualmente in uso per il colon-retto; al ritiro del kit sarà consegnata anche una informativa. Una informativa dettagliata dovrebbe anche essere disponibile online.
2) Inviare la usuale lettera individuale con le due opzioni (prelievo tradizionale e self sampling), che potrebbe essere ritirato nelle farmacie solo dietro presentazione lettera screening o invio prefissato dei kit a casa con informativa a chi lo chiede.

Data la situazione che si è venuta a creare, si può modificare il protocollo per le nuove entrate nel programma Hpv, passando nelle regioni dove questo non è già politica attuale, all’offerta dello screening Hpv primario a partire dai 30 anni invece che dai 34 anni. Questa scelta verrebbe anticipata a tutte le donne, come era previsto per le coorti delle vaccinate.

Bisogna studiare il protocollo da adottare per le donne che fanno self sampling con l’obiettivo di limitare il numero di accessi al servizio di screening il più possibile, considerando nel costo dello screening l’impatto della sicurezza e del distaccamento sociale in sede ambulatoriale.

I dati analitici dello screening Hpv in regione Toscana mostrano una positività media regionale del 7.5%; il 75%-80% delle positività sono da Hpv-other e il 20-25% da Hpv-16/18. Nelle donne Hpv-other il 15-18% circa delle citologie di triage sono positive, nelle donne HPV-16/18 il 21-23% delle cito triage sono positive. Due possibili alternative:
- colposcopia a tutte le HPV positive con citologia in colposcopia. Al follow-up ad 1 anno oltre al test HPV potrebbe essere fatta la citologia di triage, che determinerà pertanto l’invio in colpo. L’impatto prevedibile è un maggiore numero di colposcopie subito, ma probabilmente una riduzione al richiamo ad 1 anno, considerando che molti centri di screening sono già al round di incidenza
- adottare il protocollo americano che prevede invio a colpo immediato solo per 16/18 positive e citologia di triage ai positivi con HPV- other per ridurre il numero di colpo immediate.

In conclusione, dobbiamo entrare nel merito delle proposte organizzative e di protocollo che ci possono consentire di innovare organizzazione e protocolli dello screening oncologici. Una necessità che può trasformarsi in un’opportunità di miglioramento.

 

Pensieri in libertà sull'emergenza Covid-19 e sugli screening oncologici (in periodo di emergenza e post emergenza)
Di Livia Giordano, SSD Epidemiologia Screening - CPO Piemonte, AOU Città della Salute e della Scienza – Torino
10 aprile 2020

Molti servizi di screening del cancro sono temporaneamente sospesi in questo momento per aiutare gli sforzi per ridurre al minimo la trasmissione di Covid-19 in persone sane e per consentire al sistema sanitario di concentrare le risorse su cure urgenti ed emergenti. Il test di screening del cancro è indirizzato alle persone asintomatiche e può essere considerato un test non urgente. Quindi una sospensione temporanea dei programmi di screening del cancro supporta il distanziamento sociale e contribuirà agli sforzi per ridurre al minimo la trasmissione di Covid-19 nelle persone sane. La sospensione aiuterà gli ospedali a riassegnare e formare gli operatori sanitari di servizio essenziale, in modo che possano rispondere al potenziale di un aumento dei pazienti Covid-19 che richiedono cure acute. Queste misure sono, secondo me, assolutamente accettabili in un periodo di emergenza la cui durata, si spera, sarà limitata nel tempo. Diventa però fondamentale in questo periodo di emergenza definire quali sono le attività prioritarie dell'agenda sanitaria e quindi anche dello screening.

Concordo con Paola nel pensare che questa emergenza ci ha trovati impreparati soprattutto nel garantire un’attività in sicurezza per ovvi motivi: mancanza di locali adeguati in grado di fare rispettare le distanze, razionalizzazione/totale mancanza dei dispositivi di protezione individuale e improvvisa mancanza di personale in quanto riconvertito per affrontare la crisi o in quarantena/malattia. Purtroppo, ci ha trovati spesso impreparati anche nel gestire alcune criticità immediatamente conseguenti al periodo di sospensione:

- informare le persone con appuntamento già fissato sulla necessità di annullarlo e rimandarlo a data da definirsi;
- garantire il completamento del percorso a chi è in una fase intermedia, ovverosia alle persone richiamate per approfondimenti diagnostici durante l'emergenza Covid-19
- raggiungere e informare coloro che dovranno essere invitate nel prossimo periodo sulle decisioni organizzative adottate
- la necessità di avere un centralino attivo in grado di fornire informazioni e rassicurare le persone (e penso soprattutto alle persone con sintomi ...).
E altro ancora ... abbiamo a che fare con le nuove norme sulla privacy che non ci consentono (spesso) di utilizzare mezzi di comunicazione più immediati come brevi messaggi di testo senza un consenso specifico ... cose assurde in un periodo folle!

La pandemia Covid19 richiede un cambio di rotta immediato o comunque non rimandabile. Per non trovarci impreparati una seconda volta. Indipendentemente da ciò che viene fatto ora, la domanda che si poneva Paola "come ricominciare" è, secondo me, la domanda più importante. Se veramente verrà messa in atto la fase stop and go, dovremo necessariamente rivedere i nostri modi di lavorare. Ma a questo punto mi sorgono (spontanee?) alcune domande:

  1. I nostri schemi organizzativi sono adatti per affrontare questo nuovo scenario? Uno scenario in cui ciclicamente dovremo cambiare i nostri metodi?
  2. Soprattutto, le nostre strutture saranno in grado di adattarsi a questo?
  3. E gli indicatori? Quei puntelli della nostra vita lavorativa saranno ancora gli stessi? Dovremo cambiare la prospettiva con cui guardiamo le cose e giudichiamo il nostro operato? Quanto lontano andremo, senza risorse aggiuntive, da quegli standard di qualità che abbiamo a fatica perseguito e spesso raggiunto (e penso alla copertura di invito/partecipazione, tassi di partecipazione, volumi di attività adeguati) negli ultimi anni? Avranno ancora il senso di prima?

Ho provato anche a darmi delle risposte:

I nostri schemi organizzativi sono adatti per affrontare questo nuovo scenario? Probabilmente no. Credo che dovremo cambiare il nostro modo di invitare le persone. L’appuntamento prefissato ci mette a rischio di avere un flusso di appuntamenti non facilmente regolamentabile. Pertanto, dovrebbero essere sperimentati nuovi schemi comunicativi e organizzativi. Le possibili modalità di gestione dei nuovi scenari potrebbero essere:

- uso di SMS? Altra forma di comunicazione? Chiamate telefoniche?
- nessun appuntamento prefissato ma un appuntamento da confermare per gestire meglio l'agenda dei servizi di screening?
- altro test di screening? Per esempio, autoprelievo anziché test Hpv/Pap-test eseguito dalle ostetriche?

Le nostre strutture saranno in grado di adattarsi a questo? Difficile dare una risposta. L’eterogeneità della qualità organizzativa degli screening tra le regioni italiane e, a volte, anche all’interno della stessa regione, la rigidità di certe macchine organizzative, la carenza di personale, le maglie strette della normativa sulla privacy, la necessità di avere anche risorse finanziarie per sperimentare la nuova organizzazione mi fanno essere scettica. Ma se dobbiamo risorgere dalle ceneri, tanto vale, forse, sperimentare strategie di cui abbiamo parlato per anni ma che non siamo mai arrivati a mettere in pratica per svariati motivi. E sperimentare modalità nuove di approccio, quelle che abbiamo sempre definito, sentendoci almeno nel lessico al passo con i tempi, smart.

E gli indicatori saranno ancora gli stessi? Credo che su questo punto sia necessario qualche riflessione in più. Quali diventeranno in questa situazione gli indicatori ‘organizzativi’ da monitorare, che dovremo essere pronti a misurare e sui quali la pandemia da Covid19 avrà un impatto non trascurabile? Ovviamente tutti hanno e continueranno ad avere la loro importanza ma su quali saremo più propensi (noi o altri) a chiudere un occhio? Disposti a chiudere un occhio non perché siamo (o sono) diventati improvvisamente più tolleranti ma perché l’evidenza scientifica che abbiamo a disposizione non giustifica né un atteggiamento troppo prudenziale né uno troppo lasso … quali saranno i parametri la cui costo-efficacia era dubbia prima, rimane dubbia ora e probabilmente lo sarà anche in un futuro prossimo? avremo la forza di reinventarci uno schema di analisi di questo tipo?

Tra i tanti articoli scritti su questa pandemia e sugli effetti di questa sulle nostre vite future ne vorrei citare uno di Ángel Luis Lara (sceneggiatore e studioso di cinema) apparso qualche giorno fa su Il Manifesto. Lara dopo un’analisi dettagliata delle probabili cause che hanno portato a questa situazione conclude: “Se la clausura ha congelato la normalità delle nostre inerzie e dei nostri automatismi, approfittiamo del tempo sospeso per interrogarci su inerzie e automatismi”. Non so quale sarà il futuro degli screening, voglio solo sperare che continuino e che il loro valore come Lea diventi non solo una sigla ma un valore reale in cui credono per primi i nostri decisori politici. Ma ottimisticamente ritengo anche che il virus, malefico e mortifero, un favore ce lo sta facendo: ci permette di ripensare ai nostri schemi e di identificare quali sono quelle inerzie e quegli automatismi che ci hanno comunque ostacolato in passato e che non vorremmo replicare in futuro. Abbiamo tempo, nel nostro isolamento, a ripensare alle priorità ed al contesto in cui agiamo. A provare nuove vie. A confrontarci con altri settori sanitari. A rimettere sul tavolo delle discussioni la necessità di identificare delle priorità. Senza isterismi e preconcetti e senza partigianerie … E questo sarebbe già tanto.

 

Alcune domande su una chiusura inopportuna
Di Carlo Naldoni, già Responsabile dei programmi di screening di popolazione della Regione Emilia-Romagna
14 aprile 2020

Ho avuto qualche incertezza a partecipare a questo dibattito per diversi motivi, prima fra tutte la reticenza a fare il bastian contrario, ma ora credo di poterlo fare anche se non so se il mio contributo sarà utile e verrà apprezzato.

Devo dire che non credevo che una mia breve nota inviata a Marco Zappa seguita da una mail per chiarire il concetto suscitasse una reazione che giudico positiva: aprire questo dibattito (grazie alla determinante iniziativa di Paola Mantellini che ne ha capito subito l'importanza e ha articolato molto bene le problematiche). Per la verità la nota da me inviata a Marco Zappa, mi pare il 20 marzo, era molto perentoria e la riporto integralmente: "Errore gravissimo sospendere i programmi di screening di popolazione. I tumori non fermano di certo la loro crescita aspettando che finisca l'emergenza coronavirus. La sospensione rischia di vanificare il vantaggio per la diagnosi precoce e questo potrebbe portare alla lunga a vanificare la riduzione di mortalità per i tumori interessati dagli screening di popolazione. Ci si organizzi diversamente per evitare assembramenti nelle sale d'aspetto, programmando appuntamenti ben distanziati e con il rispetto delle distanze fra persone, se mai si dotino di mascherine i centri screening o altro ma non si possono fermare i programmi organizzati." Era scritta di getto e mi scuso per gli errori.

Devo dire che da allora non ho cambiato idea anche perché, almeno in Emilia-Romagna, l'Assessorato, nella figura del Commissario ad acta Sergio Venturi, già Assessore, aveva invitato a proseguirli, pur lasciando libertà di scelta alle singole realtà. È ovvio che il blocco non comporta verosimilmente le stesse conseguenze per gli organi interessati, ma non si può nemmeno affermare che periodi da 4 a 6 mesi, come ho letto, non significano niente o quasi. Posso crederci, in parte, per il collo dell'utero (con riserve comunque), ho già più preoccupazioni per il colon-retto e soprattutto per la mammella. Il problema diventa la dimensione e si sa che più aumenta, più probabilità di metastasi ci sono. Quando parliamo di 3 mesi (Paolo Giorgi Rossi, 4 francamente mi sembrano eccessivi) per il tumore mammario facciamo una stima media che non rappresenta certo la realtà. Chi potrà impedire a una donna che si ritroverà un tumore di 2 cm o anche di 1, alla ripresa del programma di avanzare il dubbio che la sosta possa avere agito negativamente su questo carcinoma e la sua crescita? E chi potrà impedirle di attivare una causa giudiziaria in merito? Non credo che l'epidemia Covid-19 possa funzionare da giustificazione. Se poi passiamo al piano organizzativo (e vi invito a leggere attentamente la nota di Cinzia Campari, che lavora sul campo e sa bene di cosa sta parlando) bisognerà fare uno sforzo immane, come ricominciare il programma, per riuscire a recuperare, se mai ci si riuscirà perché, per esempio, ci saranno le risorse per farlo? Ne dubito. E siamo sicuri che tutte le realtà in cui i programmi di screening sono stati sospesi li riprenderanno o non trovino in questa sospensione il pretesto di sospenderli per sempre? Vorrei far notare, ma lo sapete bene tutti, che siamo di fronte a un Lea, a un diritto delle persone che in questo modo va disatteso. Perché proprio i programmi di screening? Il dubbio è che continuino a essere considerati attività aggiuntiva, sussidiaria che si possono fare o no sospendere o riprendere a piacimento a fronte di qualsiasi evento che venga considerato prioritario? Perché invece di sospenderli, a cominciare dal mammografico, non si è invece solo rallentato, invitando a scaglioni le donne per non creare assembramenti nelle sale d'aspetto? Ciò avrebbe consentito la fondamentale continuità dei programmi e recuperi successivi molto meno affannosi. Si è detto che gli operatori non potevano mantenere le distanze di sicurezza. A parte che qualsiasi operatore sanitario che ha dovuto continuare a fare il suo mestiere non aveva certo questa garanzia, ma allora perché non si sono forniti DPI agli operatori interessati?

Ho voluto dare solo alcuni accenni alle problematiche che la sospensione potrà portare successivamente. Mi fermo qui, e abbastanza provocatoriamente ribadisco il concetto: i programmi di screening non andavano sospesi. Riorganizzati, rallentati, rimodulati sì, ma certamente non sospesi. Consentitemi di concludere accennando anche agli approfondimenti di secondo livello: vengono garantiti a tutte le donne positive al primo livello? Il percorso diagnostico-terapeutico viene garantito a tutte le donne che ne avranno bisogno? E tutto nei tempi dovuti o con dei ritardi? Gli interventi chirurgici continuano ad essere programmati regolarmente come pure la radio e la terapia oncologica? E i follow-up? Da sempre trascurati, continuano a essere garantiti nei tempi necessari? C'è stato un aumento degli accessi opportunistici, con richiesta del medico, da parte delle donne che si accorgono di non venire più invitate al programma di screening? E, là dove erano stati attivati, i programmi di identificazione e gestione delle donne a rischio ereditario? Sono stati sospesi anche quelli? Se poi a questo aggiungiamo che siamo anche in pieno periodo di attivazione delle Breast Unit come sono state riorganizzate o anche ricollocate? Al loro interno le attività senologiche vengono garantite tutte? Sicuramente in molti casi, anzi credo dappertutto, lo screening mammografico? Sappiamo che in alcuni posti trova difficoltà a essere considerato uno degli interventi centrali nelle Breast Unit. Non voglio certo drammatizzare, ma esprimere contrarietà a questo provvedimento e forte preoccupazione di certo. Spero proprio di esagerare e sarei io contento per primo di essermi sbagliato, ma mi e vi chiedo, ce le siamo fatte tutti queste domande?

 

Riprendere il decollo
Di Daniele Sergi, Referente scientifico screening mammografico Asl Lecce
15 aprile 2020

Ho letto con interesse i commenti precedenti e condivido gran parte di quanto scritto! Sarò sintetico...sono dell'idea che la pandemia ci ha colti di sorpresa optando per l'interruzione degli screening in maniera forse troppo avventata (è una mia personale opinione).
Scrivo da una regione del sud, la Puglia, che ancora fatica enormemente a decollare con gli screening, quindi per non vanificare gli scarsi risultati ottenuti sin qui avrei a mio parere ridotto gli accessi, favorendo forse le chiamate delle donne giovani (una semplice ipotesi) garantendo distanze di sicurezza e chiedendo alle donne di indossare la mascherina. Ma purtroppo nell'incertezza dei primi giorni era difficile ragionare lucidamente. Peraltro, tengo a precisare che non solo le attività di screening sono state interrotte, ma anche tutte le attività ambulatoriali delle varie branche mediche e chirurgiche quindi tutti i follow-up e le varie prevenzioni sono venuti meno. Per quanto riguarda la senologia, sono del parere che non tutto può essere trasformato in accesso in "senologia clinica", mancherebbero spazi e risorse, né possiamo aspettare che una donna diventi sintomatica per mancanza di quella prevenzione che lo screening può garantire.
Bisognerà far sentire la nostra voce, chiedendo anche il supporto alle associazioni di volontariato, affinché si ritorni progressivamente alla normalità, con qualche cambiamento certo, ma non con la soppressione di tutti gli screening.

 

Proposte libere per il mammografico
Di Dolores Santini - Dirigente medico radiologo dello screening mammografico di Modena
16 aprile 2020

È inutile dire che questo Coronavirus, con tutto ciò che ha portato, ha spiazzato tutti… nessuno penso potesse essere preparato, neanche le istituzioni.

Trovo interessante ogni contributo a questo dialogo e prendo spunto da ciascuno esprimendo prima le cose in cui non credo:

1) non credo che qualcuno possa avanzare il dubbio sull’utilità degli screening di popolazione, che si sono già ampiamente dimostrati efficaci nella riduzione della mortalità specifica;
2) non credo che si possa vedere “cosa sia appropriato offrire, cercando di capire cosa può richiedere la popolazione”, come dice Gianni Saguatti, perché dobbiamo sicuramente attenerci alle evidenze scientifiche, ma è pur vero che molte donne vanno presso le strutture private, perché lì c’è la Tomosintesi;
3) non credo che si possa rincominciare presto l’offerta dello screening mammografico, in quanto c’è ancora qualche incertezza sulle modalità di trasmissione del virus, considerando che i tecnici di radiologia hanno un contatto molto stretto con le donne, pur diradando gli inviti (con che utilità visto che l’efficacia cade se le adesioni sono basse, figuriamoci se riduciamo gli inviti?).

Saremo tranquilli di agire bene solo quando sarà tutto passato. Si potrà incominciare a settembre? o a gennaio prossimo? Sfruttiamo questo tempo per fare il punto e trovarci pronti per il via “libera tutti”.

Alcune proposte. Pensando di agire nel rispetto delle modalità vigenti di organizzazione, partirei con gli inviti delle fasce di età di maggior rischio (età 55 – 65), poi la fascia 45 – 54 e, in fine, quella 66 – 74, includendo anche le donne che avrebbero dovuto fare l’ultimo controllo quest’anno, anche se dovessimo chiamarle a 76 anni.
Ma ore vengo alle idee più piccanti…. Visto che, come suggerisce Paolo Giorgi Rossi, le Linee guida europee indicano di ridurre i controlli “ossessivi” nelle fasce di età tra i 45 e i 49 anni e invece fare più attenzione ai pattern di mammelle dense, io alzerei il tiro. Nell’ottica dell’integrazione tra senologia clinica e screening nelle Breast Unit, comprenderei nello screening, le donne dai 40 anni con Tomosintesi (ripeto da screening) ed ecografia nei due anni successivi in quelle con seno denso (senologia clinica) fino ai 49 anni; dai 50 anni si passerebbe ai controlli biennali consolidati fino ai 69 (con Tomosintesi fino ai 55), tornando ai controlli triennali (71-74).
L’integrazione screening – senologia clinica torna utile nei controlli oncologici e nelle eredo familiari. In che modo? Attualmente, per lo meno nella nostra Regione, le "oncologiche", nei primi 5 anni, fanno mammografia clinica; dopo, nella maggior parte dei casi, vengono abbandonate o consegnate alla gestione dei medici di medicina generale per i successivi 5 anni e poi rientrano nello screening per i controlli biennali. In questo caso le farei rientrare allo screening con controlli annuali dopo il quinto anno e poi dopo 10 anni con controlli biennali. Nelle eredo familiari, che attualmente non vengono escluse dallo screening perché non è sempre chiaro se accettano di fare controlli più serrati o no, in questo mio ideale futuro, continuerei a fare lo screening secondo le indicazioni per fasce di età, facendo fare l’integrazione dei controlli con ecografia o risonanza magnetica nelle senologie cliniche.

In questo momento di sgomento queste idee potrebbero sembrare deliranti e sicuramente richiederebbero un cambiamento nei programmi informatici, organizzativi e comunicativi, oltre che impegno economico. Il nostro dovere sarebbe proprio quello di trovare le modalità e richiedere le risorse. Aggiungo che, anche secondo me, andrebbero riviste le normative sulla privacy che ostacolano la moderna comunicazione tra utenti e sistema sanitario e tra i sanitari che si occupano dello stesso utente. Infine, per rispondere ad alcune delle preoccupazioni di Carlo Naldoni, nella realtà modenese abbiamo portato a termine i secondi livelli con alcune code, ancora di programmi da completare (agobiopsie VABB stereotassiche, ecc.), siamo disponibili per urgenze di utenti che chiamano direttamente il Centro. Le donne che vanno al terzo livello hanno il percorso garantito con le visite e i chirurghi stanno continuando ad effettuare gli interventi. Sui follow up oncologici non so rispondere perchè non ce ne occupiamo noi ma mi pare siano stati sospesi.

 

Gli screening in vacanza?
Di L. Mario Valenza, Responsabile Centro Gestionale Screening – ASP Palermo
20 aprile 2020

Pervaso da un profondo senso di appartenenza, leggo e assimilo i commenti e i punti di vista espressi da voi tutti nel corso di questo periodo di lockdown screenologico.

Superfluo sottolineare il senso di panico e di sgomento che ci ha preso all’esplosione della pandemia: una miriade di considerazioni etiche e organizzative che si rincorrevano freneticamente e con scarso conforto in un susseguirsi di riunioni, più o meno distanziate, per trovare le soluzioni più appropriate a proteggere e ri-proteggere i nostri assistiti, soprattutto dal disorientamento. Cercando di salvare il salvabile: fiumi di SMS, telefonate, tentativi non sempre riusciti di bloccare in tempo il recapito degli inviti. Un delirio collettivo che ci ha fatto capire però che eravamo “sul pezzo” e ce la potevamo fare lo stesso. Ma è durato poco. È montato prepotentemente di giorno in giorno il retrogusto, amaro, della consapevolezza che la cosa rischiava di poter dare spunto, in tutti gli ambiti, di mandare agevolmente in vacanza gli screening per dare spazio all’emergenza o la possibilità che il Covid potesse rappresentare un alibi per disimpegnarsi o giustificare consolidate manchevolezze.

Per questo concordo pienamente col “bastian contrario” Carlo Naldoni. Trovo che sospendere gli screening non sia stata una buona idea. Se nelle zone d’Italia, dove gli screening sono consolidati da tempo, si paventa il pericolo di percepire come “accessoria”, come sintetizza Marco Zappa, la prevenzione oncologica che noi proponiamo, figuriamoci dalle nostre parti, area sud. Si corre seriamente il rischio di veder disperdere in un niente quello che faticosamente si è finora portato avanti, nel tentativo di provare a ridimensionare il ritardo storico non solo in termini di indicatori, ma anche in credibilità e affidabilità di un sistema.

Penso a tutte le energie spese negli ultimi mesi, parlo per la mia Regione, per dare una spinta in avanti, sperabilmente definitiva, ai tassi di adesione: gli sforzi fatti per coinvolgere i Medici di Medicina generale, la loro formazione, agli accordi con Federfarma, alle campagne di comunicazione, le Breast Unit, l’Hpv. Non senza soddisfazione: i risultati in crescita del 2019 sembravano orientati a un cambio di passo. Magari non definitivo ma almeno buono per un incoraggiamento e dirci che siamo sulla buona strada e che bisogna insistere… e resistere. Tutto vanificato per un, tutto sommato breve, attacco di panico organizzativo? Personalmente non riesco ad accettarlo e non sono poi del tutto convinto che ci si debba adeguare passivamente e subire.

L’irruzione del Covid porterà a far rivedere al ribasso tutte le stime di crescita, per dirla in termini economici, ma è proprio in questo momento che tocca a noi rivendicare il ruolo strategico e l’high value degli screening (lo “Screening pride” di Naldoni!) nel panorama delle tematiche della prevenzione. Dichiariamolo apertamente, se ci crediamo veramente e profondamente (e non lo dubito affatto), che gli screening servono né più e né meno come sarebbe servito ora un buon piano pandemico, redatto come si deve nei tempi di pace e pronto per l’uso all’occorrenza.

Il Covid durerà a lungo. Ce lo avremo tra i piedi per un po’ e dovremo abituarci alla convivenza. Il riaccendersi di focolai più o meno consistenti, nell’immediato futuro, terrà alla corda molti operatori di screening, specie quelli in trincea, e di riflesso anche noi organizzatori che saremo continuamente pressati sull’opportunità o meno di chiudere o tenere aperto questo o quel presidio o limitare gli inviti. Naturalmente in queste pressioni, potrà insinuarsi, lo sappiamo bene, qualche indolente o maldestro tentativo di disimpegno, in grado di innescare una reazione a catena che non saremo in grado di bloccare, senza una linea di condotta rigorosa e condivisa. E uguale per tutti. Non potremo permetterci stop and go ripetuti e dettati dall’emergenza vera o percepita del momento, col rischio di gettare al vento tutto il lavoro fatto quotidianamente per la pianificazione degli interventi e l’ottimizzazione delle attività. E, scusate se insisto, questo è ancora più vero al sud dove la cultura della prevenzione finora ha fatto fatica a crescere come dovrebbe e dove “la mammografia ogni due anni” non è ancora un concetto definitivamente radicato nei comportamenti della popolazione. Si fa presto a dire “vado dal privato”. Il sistema screening non è consolidato e spesso è ancora percepito come “progetto” o “iniziativa”, più che come un diritto. E consapevoli di ciò abbiamo tenuto duro: numero verde sempre attivo (perfino in smart working!) e rastrellamento maniacale di numeri di telefono pronti per i richiami alla ripresa delle attività. Ma sappiamo bene che può non bastare. Non può bastare.

A questo punto lancio poche proposte, visto che di argomenti ce n’è abbastanza da riempire una decina di convegni.

1) Riavviare subito le attività sulla base dell’attuale carico epidemiologico regionale, sotto egida Ons. Naturalmente le azioni andranno contestualizzate alle realtà e le organizzazioni locali, ma sempre con l’obiettivo di garantire il massimo possibile di prestazioni, con la dovuta gradualità, se necessario.
2) Fornire indicazioni chiare e univoche sull’uso appropriato dei DPI sulla base delle specifiche attività di primo e secondo livello (penso soprattutto a TSRM e ostetriche). Ovvio che si dovrà garantire la massima sicurezza, ma non possiamo permetterci di trovarci, come mi capita da un po’ di giorni a questa parte, a discutere senza trovare soluzioni condivise su quali sono le protezioni appropriate e le ottimali modalità di distanziamento senza imbattersi in richieste per protezioni degne di un reparto di terapia intensiva o di una navicella spaziale lanciata su Marte. I profili di rischio sono differenti: una cosa è la protezione in un setting ospedaliero, un’altra è la protezione in area screening dedicata alla popolazione aperta, così come diverse sono le azioni da intraprendere in aree a differente circolazione di virus.  
3) Organizzare, visto che i convegni di primavera sembrano irrimediabilmente saltati, meeting su web e webinar per cominciare a chiarirci le idee e sviluppare azioni condivise ad elevato peso specifico. Il Covid ci ha dimostrato che non è difficile.

 

Il diritto di esistere
Di Onorato Frongia
22 aprile 2020

Grazie per gli spunti offerti in queste riflessioni. Per quanto mi riguarda, parlo ovviamente a nome personale, due le preoccupazioni maggiori a seguito di questa emergenza da coronavirus.

La prima è il diritto stesso di esistere come screening. In Sardegna, esistiamo da circa 10 anni considerato che la maggior parte dei 3 screening sono stati attivati nelle 8 ASSL intorno al 2010. In questi dieci anni le difficoltà maggiori, per non dire gli ostacoli maggiori, sono venute dagli operatori sanitari coinvolti nei diversi percorsi screening e non solo perché magari inizialmente il personale era insufficiente ma anche e soprattutto perché molti operatori purtroppo credono poco nello screening e lo ritengono appunto “accessorio, secondario ad altre esigenze cliniche, sicuramente differibile in situazioni di emergenza e/o di carenza di personale”. Sempre e comunque in questi dieci anni lo screening è stato considerato, anche nelle alte sfere, come attività da bloccare alla minima difficoltà organizzativa, uno stop and go continuo. Ho sempre avuto l'impressione che lo screening sia considerato, in ambito sanitario, come figlio di un dio minore.

Non voglio tuttavia apparire troppo pessimista né vedere il tutto in maniera eccessivamente negativa perché progressi ne sono stati fatti e dopo tanti anni in cui abbiamo lottato per imporre il diritto ad esistere, ora si iniziava a vedere un po' di luce. L'accettazione dei clinici nei confronti dello screening migliorava, il personale dedicato alle attività screening è diventato via via più numeroso e le coperture anche se ancora con grandi problemi sono lievemente migliorate.

Ora questa emergenza un po' ci taglia le gambe e non nascondo che parlare di screening in questo periodo è come compiere peccato mortale. La prima preoccupazione pertanto è quella di dover ricominciare da capo nel lottare per avere i dovuti spazi nella futura organizzazione sanitaria (pur essendo LEA molti lo dimenticano!). La seconda preoccupazione riguarda, per parafrasare le variabili di un’inchiesta epidemiologica, le persone (utenti), i tempi, ed il luogo (spazi) nell'organizzare le sedute screening una volta che si deciderà di riprendere le attività (ma già si parla di settembre o addiritura di fine anno!). Premesso che lo screening del colon retto, almeno per il primo livello, non desta particolare preoccupazione poiché si avvantaggia della collaborazione delle farmacie territoriali dove gli ingressi sono scaglionati già adesso, i dubbi principali rimangono per i primi livelli del mammografico e del citologico. È evidente che le donne non potranno più essere invitate in modalità overbooking dove nella stessa ora non sono infrequenti prenotazioni anche per 5-6 donne con il rischio di avere assembramenti, attualmente ma anche nel prossimo futuro, da scongiurare. Anche la modalità di invito tramite lettera diventa problematica, non è inusuale infatti che nonostante l'appuntamento sia fissato ad una determinata ora le donne arrivino in tempi diversi da quello fissato, o prima o dopo, con il rischio sempre di creare in certi momenti del turno di lavoro affollamento non certo programmato. Il telefono, a mio parere, rimane l'opzione migliore, uno perché si ha maggiore certezza di adesione (o di non adesione) e due perché si invita la donna a rispettare i tempi fissati (ben difficile da comunicare tramite lettera). Un collegamento tra Centri screening e CUP può ovviare alla mancanza di numeri di telefono soprattutto nei primi inviti. Gli spazi rimangono la terza variabile da considerare e diventa funzione del numero di inviti e dell'ora di invito proprio per avere un accettabile distanziamento sociale. Se si ha certezza, tramite invito telefonico, dell'adesione della donna, gli appuntamenti si possono distanziare ad intervalli regolari (15-20 minuti) ed ovviare a che in spazi ristretti, nelle sale d'attesa, si ritrovino più utenti nello stesso momento.

Mi rendo conto che una scelta organizzativa di tal fatta abbia come prima conseguenza la minore estensione e copertura della popolazione bersaglio. Già in Sardegna questi indicatori lasciano un po' a desiderare e ovviamente questa modalità organizzativa li renderebbe ancora più deboli. Ma volendo essere ottimisti, molto ottimisti, si tratterebbe di una soluzione temporanea in attesa del sospirato vaccino  o trattamenti efficaci) e quindi di un anno o al massimo due. Sinceramente, a parte il self sampling per il citologico, non sono riuscito a trovare altre possibili soluzioni, per ora...

 

Screening e regionalismo
Di Giuseppe Melucci - Responsabile programma screening mammografico ASL Taranto
24 aprile 2020

Gli eventi di questo primo scorcio del 2020 hanno messo a nudo, sotto una luce forte e chiara -e tutt’altro che soffusa (cit. Zappa) - i limiti di 20 sistemi sanitari diversi. Superfluo specificare che vi sono servizi sanitari regionali che offrono prestazioni d’eccellenza, ma è ben noto il panorama desolante di questi giorni, fornito da pletore di task force ed expertise regionali ognuna per proprio conto, spesso in contrasto tra loro e rispetto al governo centrale.

Altrettanto ben noto è il conseguente disorientamento generale della popolazione. Quanto avviene per l’emergenza Covid, è avvenuto in passato per l’attuazione degli screening oncologici sul territorio nazionale: dichiarati LEA a livello ministeriale -pertanto indicati come linee di intervento prioritario ed obbligatorio- sono stati attivati a livello regionale secondo modalità non omogenee. Oggi constatiamo di fatto, sia per l’emergenza Covid che per i programmi di screening, i limiti dell’agire, di fronte a un obiettivo comune, ognuno per proprio conto e per propria referenza.

In questo contesto, il fermo dei programmi di screening rappresenta senza dubbio una criticità, ma anche un’opportunità per pensare a una nuova modalità di ripresa, che faccia tesoro dei limiti del regionalismo. Penso a linee guida comuni, redatte in ambito Ons-Gisma e con il contributo dalle Associazioni femminili, per stabilire criteri “raccomandati” per la ripresa. Penso in maniera pratica, a una flow chart che stabilisca in prima istanza i criteri di chiamata per volumi di popolazione (calibrati ad esempio su slot di 10.000 unità), definendo le risorse necessarie per garantirne la copertura, in funzione dei tassi di adesione, dei parametri di distanziamento sociale e del ricorso o meno all’overbooking. L’analisi consentirà di definire in maniera univoca il tempo necessario per la copertura di volumi definiti di popolazione, secondo un impiego di risorse (turni e TSRM) che non potrà essere più opinabile, ma deducibile da un documento di società scientifiche di riferimento. Sottolineo questo per due motivi:

  • evitare che si riprenda lo screening secondo la formula di una mera ripresa di “un po’” di inviti, fatto che per molti non addetti o solo parzialmente addetti ai lavori è ritenuta condizione sufficiente per parlare di programma di screening “avviato”, senza nessuna reale possibilità di copertura effettiva del target;
  • rendere noto già da subito ai decisori regionali che alla ripresa sarà necessario un impiego di risorse umane maggiore anche solo per mantenere i risultati consolidati nel passato.

Fondamentale in entrambe le evenienze la funzione di “sorveglianza” e persuasione delle associazioni.

Concludo con un’ultima riflessione. Ferma restando la necessità di un dibattito sulle nuove Linee guida europee, la ripresa potrebbe essere occasione anche per sancire un balzo in avanti comune: consenso ed impulso all’impiego della tomosintesi nello screening, anche per rendere equivalente la scelta della donna tra screening opportunistico (pressoché ubiquitariamente offerto con tomosintesi) ed organizzato (prevalentemente se non esclusivamente offerto con tecnologia bidimensionale). Per la tomosintesi si è verificato di fatto un fenomeno che gli analisti economici conoscono assai bene: il prodotto ha generato la domanda... e sembra che da questa strada non si tornerà indietro.

 

Pensando allo screening mammografico “durante” il coronavirus
Anna Valchera – Dir. UOSD Radiologia senologica – Az. Sanitaria Toscana Nordovest
4 maggio 2020

Non comprendo come si possa mettere in dubbio la decisione iniziale di sospendere gli screening, pur se presa in fretta e furia a marzo 2020 sotto l’effetto dell’onda di Tsunami, venuta dal Nord invece che dal mare, così come non metto in dubbio la necessità di ripartire il prima possibile, e non solo con gli screening. Definirei un ossimoro l’accostamento tra la prevenzione di una malattia oncologica di cui si conoscono prevalenza ed incidenza in un gruppo di popolazione omogenea per sesso ed età e la prevenzione di una malattia virale in fase pandemica, di cui non si sapeva niente e che poteva essere fatta solo di contrasto alla diffusione del contagio attraverso l’uso di adeguate precauzioni di distanziamento e di dispositivi di protezione individuale. Né credo si possa negare l’impreparazione dei nostri ospedali e delle strutture sanitarie territoriali, entrambe sedi di acquisizione dei test di screening, ad affrontare un evento pandemico di questa portata, laddove notoriamente i DPI per il personale sanitario non erano disponibili, neanche nei punti di accesso dei pazienti affetti (o sospetti tali) da Covid-19 (Pronto Soccorso, MMG, Radiologia) e men che meno nei centri di erogazione del test di screening.

Come avremmo potuto continuare ad eseguire screening come quello mammografico, per il quale è indispensabile ed inevitabile uno stretto contatto tra operatore sanitario e utente? A marzo avremmo potuto davvero stimare il beneficio di uno screening oncologico superiore al rischio di diffusione della SARS-Cov-2? Da eroi ad untori il passo è breve… in molti l’hanno già scritto.

Durante la fase 1 dell’emergenza Covid-19 l’attività clinica, fatta di urgenze e priorità non differibili in donne sintomatiche o ad alto rischio, follow up oncologici e secondi livelli di screening, inclusa l’attività interventistica di diagnosi e cura, non è mai stata sospesa. Ma l’approvvigionamento dei DPI è stata una guerra tra poveri, talora con acquisto privato di mascherine in farmacia (a cifre impensabili!) o grazie a donazioni, la cui disponibilità è stata ritardata da preventivi sequestri dei materiali o da giusti controlli sulla qualità e certificazione degli stessi. E purtroppo anche in Senologia abbiamo avuto operatori in trattamento per positività del tampone.

Ora, in Toscana non si dovrebbe più parlare di “pensando allo screening dopo il coronavirus”, bensì “durante” il coronavirus, poiché con Ordinanza n. 49 del 3 maggio si dispone di riavviare gli screening durante la fase 2 dell’emergenza nazionale, comunque garantendo” i livelli massimi di sicurezza per ridurre il rischio di contagio”.

Gli operatori sanitari sono pronti a ricominciare, e con orgoglio sottolineo “sanitari”, che anche in materia di screening conoscono perfettamente regole e finalità del loro lavoro, con benefici, limiti e rischi troppo spesso sottostimati. A maggio 2020, la disponibilità di mascherine, occhiali o visiere protettive, camici e cuffie monouso, guanti, disinfettanti, oltre che di mascherine per la popolazione, è adeguata per ripartire con gli screening?

Non dobbiamo accettare sconti sul calcolo dei fabbisogni dettati da standard di sicurezza rispetto a prima molto più onerosi in termini organizzativi ed economici, ma senza i quali in un servizio ad alta frequentazione come quello di screening il rischio è inevitabilmente quello di una nuova chiusura.

La crisi della sanità pubblica e lo screening oncologico nell’era del Covid-19. Contribuire al cambiamento.
Di Eugenio Paci – Epidemiologo
11 maggio 2020

È necessario discutere del futuro degli screening oncologici. In diversi commenti, a partire da quello di Marco Zappa, affiora la preoccupazione che questa crisi possa aprire una nuova epoca nella sanità pubblica e che lo screening si trovi ad esserne un anello debole, servizio accessorio, superato dagli eventi. Una preoccupazione, a mio avviso, reale. Il Servizio Sanitario Nazionale si è confermato un pilastro essenziale e soprattutto vitale, come hanno testimoniato il sacrificio, fino alla morte, di tanti medici e personale sanitario.

Questi mesi drammatici hanno però messo tragicamente in luce la crisi profonda della sanità pubblica italiana. Abbiamo sempre più bisogno di un’ottica non più centrata sulle prestazioni sanitarie, il modello di oggi, ma invece rivolta a costruire salute e a valutare l’impatto degli interventi.  Carlo Saitto in un recente saggio che prende spunto dall’epidemia Covid-19 ripropone l’inderogabile necessità di guardare alla salute come obiettivo, per la comunità e per le persone.  Ci sono alcuni spunti fondativi del movimento dello screening oncologico che, in questo momento, sono centrali per un necessario ripensamento della sanità pubblica. Lo screening oncologico è un servizio che ha sempre avuto le caratteristiche di un movimento interprofessionale, ha sempre considerato continuità e integrazione di prevenzione e cura come necessarie per una azione di sanità pubblica che guardi alla salute della comunità. Della mancanza, ormai storica, di un moderno orientamento alla comunità e alle persone nel nostro sistema sanitario, la epidemia Covid-19 è stata una dimostrazione.

1) Il sistema informativo di comunità (locale, regionale nazionale) è centrale per una sanità pubblica rivolta alla salute, e non può essere, come è stato, appannaggio di esigenze particolaristiche e spesso di circoscritti poteri. Lo screening oncologico ha costruito un sistema informativo sia specifico sulla performance del servizio sia rivolto a valutare i percorsi di salute nella comunità, finalizzato alla valutazione in continuo degli interventi e degli esiti. Non è ancora riuscito a pienamente inserirlo in un sistema informativo di comunità.  La crisi del Covid-19 è stata, tra le altre cose, la dimostrazione della crisi del sistema informativo delle malattie infettive che è sempre stato, secondo un modello tradizionale, a world apart. È per questo che ha clamorosamente mancato nella stessa sua capacità di capire il fenomeno (l’eccesso dei decessi attribuibili a Covid-19, certificato da ISTAT, lo dimostra). Ogni flusso informativo, lo screening oncologico è uno di essi, è quota-parte dell’intero sistema di sorveglianza della sanità pubblica e solo così può consentire lo studio di percorsi integrati di prevenzione, cura e malattia.  La malattia infettiva, questo ci insegna Covid-19, esplode oggi nella globale crisi del welfare e della cronicità. I dati che ha già pubblicato l’Olanda sui trend dell’incidenza dei tumori nei primi mesi del 2020 (che i nostri registri tumori non hanno neanche immaginato di poter valutare) dimostrano quanto una epidemia infettiva impatta sulla intera salute della comunità e ne condiziona la salute futura.

2) Le comunità, i numeri, sono diventati, nell’epidemia dell’era della comunicazione, individui, persone e sofferenza. Lo screening oncologico ha sempre avuto questa doppia anima. L’azione di comunità, basata su interventi evidence-based, con attenzione ai costi, è anche attenta alla persona, all’individuo che è invitato a partecipare e viene seguito in base al bisogno di salute. Crescendo l’offerta tecnologica, si è sviluppata la ricerca per accrescere la personalizzazione (in linea con quanto si è sviluppato in campo clinico). Un fenomeno legato alle nuove tecnologie mediche e di comunicazione, ma che si è attuata senza cadere in una adesione spontanea alle nuove tecnologie che avrebbe messo a serio rischio la sostenibilità della sanità pubblica. Tanto dobbiamo ancora fare su una comunicazione che favorisca le scelte informate delle persone. Come si è visto in questi mesi, uscire dal paternalismo informativo e sviluppare una partecipazione consapevole è problema assai aperto anche in momenti difficili come quelli dell’epidemia. Lo screening con HPV, sorretto dalla vaccinazione in età scolare, ha integrato maggiormente una offerta di prevenzione primaria e secondaria per le persone giovani. Tutto lo screening oncologico, sebbene ancora in forma sperimentale e timida, si sta aprendo ad azioni integrate di prevenzione primaria e secondaria come si prospetta, per esempio, nel caso di eventuali futuri protocolli di screening per il tumore del polmone.

3) Non abbiamo sviluppato le potenzialità del modello di sanità pubblica che lo screening offriva (obiettivi per la comunità e per gli individui). Un percorso di riabilitazione e di follow-up è stato poco praticato e spesso ci siamo lasciati conquistare da una visione solo medico-biologica della malattia cancro. Il tumore è, in larga parte, una malattia cronica che ci accompagna nell’invecchiamento, come quella cardiovascolare: vi è grande bisogno di prevenzione sia primaria che secondaria per convivere con la fragilità ed evitare sovra -e sotto- trattamento. In questa crisi Covid-19, la condizione disperata del nostro welfare, una realtà della vecchiaia e della cronicità che si è manifestata come puro scarico degli anziani nelle RSA, ha testimoniato quanto siamo lontani da una visione di percorso di cura e assistenza. La carenza della medicina generale e dei servizi distrettuali di fronte alla patologia infettiva epidemica che ha colpito i più fragili è stato evidente. Ma chi, nella sua attività con persone in fasce di età anziana, ha mai pensato che essa poneva a rischio proprio quei soggetti cui suggerivamo lo screening e che la cronicità, per molti aspetti, rendeva fragili? Da oggi, un incontro per un motivo di salute, come è lo screening oncologico, dovrà essere   una opportunità per promuovere la salute, e quindi anche per una protezione dal rischio infettivo.

Lo screening oncologico può contribuire a ridisegnare funzioni e operatività della sanità pubblica, non deve estraniarsi. Se saranno evitati investimenti settoriali, su singoli aspetti e sull’onda di spinte emotive, magari corporative, nei prossimi mesi, anche grazie all’Europa, sarà possibile fare un importante investimento in Sanità Pubblica.  Bisogna promuovere la propria caratteristica di servizio di sanità pubblica, appoggiarsi al mondo dei clinici e alla domanda spontanea di rassicurazione di cittadini in difficoltà sarebbe davvero condannarsi ad essere accessori. Il modello dello screening oncologico ha molto di vitale da offrire a una sanità pubblica moderna. Lo abbiamo visto, come bene dice Gianni Saguatti, nella discussione sui Centri di Senologia strutture che non riescono a pensare insieme ad una ottica di comunità e individuale. Lo screening oncologico se non è riconosciuto come espressione dell’azione dell’intera sanità pubblica tende a scomparire nella sola pratica per gli individui, quando si affida alla sola impostazione clinica.

Una riforma della medicina generale, della capacità assistenziale sia nella prevenzione delle malattie infettive che croniche e dell’intero sistema di welfare può prodursi da questa crisi. Affrontare invecchiamento e cronicità in un’ottica integrata di prevenzione e cura, per la comunità e gli individui, richiede modelli nuovi, che sono stati studiati e in parte applicati in diverse realtà Europee. Il massacro nelle case di riposo Italiane è stato sicuramente la dimostrazione della nostra prevedibile trascuratezza, una incuria che è arrivata fino a non avere neanche i dati di cosa accadeva nelle residenze assistite. Ma soprattutto testimonia la mancanza, duramente messa in evidenza dall’epidemia Covid-19, del governo unitario della sanità pubblica e di una assenza di cultura tecnico-professionale che non è più sostenibile.

Una lezione di questa crisi, io credo, non è stata ancora a fondo percepita: il ruolo che hanno avuto le competenze scientifiche in questa crisi. Mentre la risposta negli ospedali, pur nella grande difficoltà dovute alle carenze strutturali, ha dimostrato e confermato il notevole livello tecnico-professionale dei nostri operatori, è venuta chiaramente in evidenza l’assenza della medicina territoriale, disastrata, più che dai tagli economici, dalla povertà culturale che l’ha caratterizzata da decenni. I dipartimenti di prevenzione e i distretti assistenziali hanno dimostrato di non essere in grado di guidare l’azione di sanità pubblica in una emergenza, come non riescono a farlo nella normalità.  Eccezione è stata la Regione Veneto, dove, imponendosi sulla ortodossia della consolidata tradizione della sorveglianza ministeriale, si è dimostrato che la sanità pubblica se connessa con la ricerca e l’innovazione, anche tecnologica, rivitalizza i servizi territoriali.

Il contact tracing richiede obiettivi, cultura professionale, competenze e risorse dedicate. Ma soprattutto, è la contaminazione con altre discipline (virologia, microbiologia e immunologia) che è necessaria e non può avvenire nell’emergenza. L’epidemia Covid-19 ci ha dimostrato quante siano le risorse Italiane nelle Università e centri di ricerca di tutto il mondo. Biologi e medici, ma anche fisici, ingegneri o economisti italiani che operano in strutture di alto livello hanno dimostrato cosa può essere l’epidemiologia e la sanità pubblica di oggi. Figure professionali che la nostra sanità pubblica non saprebbe neanche con quale tipo di bando assumere. Lo screening oncologico è nato e si è sviluppato sulla contaminazione delle culture professionali, accogliendo specialità e professionalità diverse.  Le nostre società scientifiche sono state, pur nelle difficoltà, paladine di questo confronto culturale e aperte alla ricerca scientifica. Oggi questo è forse il principale contributo al rinnovamento che lo screening oncologico può offrire, unendo tutte le energie e sviluppando la cultura professionale, come dice Cinzia Campari. Non si può perdere questa opportunità che, come spesso successo nella storia, solo una crisi così drammatica poteva offrire.

 

Il punto sul confronto
Di Redazione
19 giugno 2020

In Place of Fear. La sanità aperta a tutti nasce “al posto della paura” – secondo Aneurin Bevan, il ministro inglese della sanità che nel ‘48 riuscì a far approvare l’istituzione del National Health Service – e si sviluppa come elemento imprescindibile per sostituire le inquietudini che pervadono le società. 
Soprattutto durante la fase di emergenza pandemica, si è imposta nel dibattito pubblico la necessità di capire come il servizio sanitario possa ancora tentare di togliere spazio alla paura ed essere preparato all’impensabile, ripensando alle condizioni organizzative, economiche e amministrative, le implicazioni e gli ostacoli perché tale mandato possa essere garantito. Un ripensamento che, con forme specifiche ed esigenze particolari, ha segnato anche il confronto all’interno del mondo dello screening oncologico.

Con il rapido mutamento della situazione epidemiologica – che ha portato alla significativa riorganizzazione dei servizi e al drenaggio di personale verso altri reparti - e con il susseguirsi di decreti, centrati su misure di sicurezza che non tutti i Centri screening potevano garantire in quella fase, si è assistita alla progressiva sospensione dei programmi di screening (rispetto ai primi livelli quasi ovunque e i programmi completi in alcune realtà). Le delibere regionali che testimoniano questa situazione, raccolte su questo sito fra il 17 e il 23 marzo, sono uno specchio spesso parziale di una situazione tutt’altro che omogenea all’interno dei singoli territori.

Scelte non semplici soprattutto alla luce del potenziale impatto della sospensione e del ritardo dei programmi di screening anche sul carico di lavoro clinico (Senore). La riflessione è stata avviata già il 10 marzo con l’intervento di Marco Zappa e Silvia Deandrea, che hanno proposto criteri che supportassero la scelta di continuare o  sospendere i programmi, ed è continuata nella sezione “Pensando allo screening dopo il coronavirus” grazie all’articolo-invito di Paola Mantellini. Primi risultati concreti di questo percorso in itinere sono due documenti: le Raccomandazioni ONS per la riapertura dei programmi di screening e i Presupposti per una strategia di comunicazione coordinata e condivisa a supporto della ripresa dell’erogazione dei programmi di screening. In questa fase di ripresa, inoltre, l’Osservatorio nazionale screening ha avviato una serie di indagini conoscitive per monitorare le modalità di riapertura e l’andamento dei programmi attraverso indicatori appositi, strutturando una sezione per condividere esperienze e metodologie a livello organizzativo e comunicativo.

Oltre a consentire di dare voce agli operatori, con una partecipazione inedita in questo contesto, il dibattito ha permesso di mettere in luce nodi profondi e vulnerabilità preesistenti su cui continuare a lavorare.

Il modello screening
Lo screening è differibile? Si chiede Marco Zappa che, pur comprendendone i motivi, esprime il timore che la sospensione generalizzata dei programmi possa portare a una percezione dello screening come servizio accessorio. E sono diversi gli interventi che richiamano questa paura, consapevoli della difficoltà di far ripartire una macchina così complessa, dell’opinione di molti operatori che “purtroppo credono poco nello screening e lo ritengono appunto accessorio, secondario ad altre esigenze cliniche” (Frongia) e delle ulteriori difficoltà che si potrebbero incontrare nei territori in cui il servizio già arrancava (Saguatti, Valenza, Melucci).

C’è bisogno di riaffermare il modello screening. Basato sulla centralità del momento preventivo evidence-based, sulla capillarità del servizio, sulla natura parallela di intervento di popolazione e accompagnamento della persona che ne fanno un Livello essenziale di assistenza. Un modello che, come mette acutamente in rilievo Eugenio Paci nell’intervento conclusivo recentemente ampliato per Scienza in Rete, potrebbe offrire spunti per il ripensamento post-emergenziale della sanità pubblica in generale (a partire, ad esempio, dal sistema informativo sia specifico sulla performance del servizio sia rivolto a valutare i percorsi di salute nella comunità, e da una visione coerente di cura e assistenza basata su percorsi di riabilitazione e follow-up).

Tuttavia, come suggerisce Senore, il timore resta quando si considera che “un’attività percepita come accessoria e differibile difficilmente potrebbe avere una priorità rispetto alla domanda clinica.” E, centrando il discorso su un secondo aspetto che ha caratterizzato il confronto, aggiunge: “Valutazioni di appropriatezza e costo-efficacia, anche nell’ottica di una de-intensificazione dell’offerta, dovrebbero guidare le scelte di priorità relativamente all’uso delle risorse da dedicare all’attività di screening e alle prestazioni cliniche e alla selezione delle prestazioni differibili”.

Ancora sull’efficientamento
“Le risorse sono sempre inferiori alla possibile domanda: la necessità di scegliere dove allocare al meglio le scarse disponibilità si presenta regolarmente” scriveva nel 2011 Marco Zappa nell’Introduzione del volume “I costi dello screening”.  Il mondo dello screening non è affatto nuovo ad analisi di appropriatezza costo-efficacia e allo sviluppo di nuove metodologie di valutazione. Tuttavia, non si parla “solo” dello slittamento durante l’emergenza di risorse in termini finanziari e umani che, come tutti concordano, dovranno essere pretese e reintegrate appena possibile. Come mette in rilievo Paola Mantellini, le logiche di efficientamento nello screening sono legate per loro natura alla velocità dello screening e ai parametri di overbooking. “Ma se dobbiamo imparare a ragionare secondo principi di precauzione potremmo ancora permetterci gli standard che abbiamo fissato?  Probabilmente saremo chiamati, e rapidamente, a rivedere la disposizione delle nostre strutture, l’ergonomia e i flussi di lavoro”.

Secondo Cinzia Campari, è necessario cominciare a ragionare in un’ottica di condivisione delle risorse strumentali e umane, non solo in momenti dedicati quali site visit o convegni, lasciando le realtà locali organizzarsi a piacimento, in nome di una libertà territoriale. Una disomogeneità che, concorda Giuseppe Melucci, ha manifestato i propri limiti.

Si tratta, infine, di ricorrere alle piccole e grandi innovazioni di gestione e di tecnologia (Saguatti), permettendo di trasferire nella pratica dei programmi evidenze accumulate negli ultimi anni, relativamente al costo efficacia di protocolli di screening modulati in base al rischio (Senore).

Cambiamenti nei singoli programmi
Molti dei temi emersi sull’efficientamento dello screening mammografico post-emergenza erano già al centro di un percorso precedente, l’iniziativa Ons-Gisma sulla revisione delle Linee guida europee, un solco per ripensare alle pratiche consolidate. Rispetto all'intervallo nelle fasce d’età 45-49 e 70-74, la proposta di Paolo Giorgi Rossi e Dolores Santini, in linea con le nuove raccomandazioni europee, è ridurre l’offerta in questa fase ponendo più attenzione ai pattern di mammelle dense; a questa tendenza alla riduzione andrebbe invece opposta, secondo Gianni Saguatti, un’analisi attenta di quello che è richiesto dalla popolazione. In modo simile, rispetto alla tomosintesi non si può prescindere secondo molti dall’attrattività che esse esercita verso l’opportunistico, come ben riassume Giuseppe Melucci “il prodotto ha generato la domanda... e sembra che da questa strada non si tornerà indietro”. Una forte spinta deve essere data, infine, per l’integrazione dello screening all’interno dei Centri di Senologia, realtà gemelle in cui si deve essere in grado di pensare insieme ad una ottica di comunità e individuale (Saguatti, Paci).

Una differenza marcata segna la ripresa dei programmi di screening cervicale, con territori in cui si esegue ancora il Pap test come test primario ogni 3 anni e quelli in cui è attivo il test Hpv con un intervallo quinquennale (Passamonti). Quest’ultimo è caratterizzato non solo da agende meno dense ma due proposte di innovazione: l’uso prioritario del self-sempling (Carozzi) e una de-intensificazione dell'offerta, allungando l'intervallo da 5 a10 anni sempre nelle donne vaccinate contro l’Hpv (Giorgi Rossi, Campari). Si propone di estendere l’intervallo anche per quanto riguarda lo screening colorettale, dopo test del sangue occulto negativo (Giorgi Rossi).

Implicazioni nella comunicazione
“L’implementazione di questi approcci pone sfide organizzative, ma anche di comunicazione.  Occorre evitare il rischio che l’introduzione di strategie meno intensive, pienamente giustificate nell’ottica di migliorare il rapporto costi-benefici per i soggetti invitati, venga percepita come una misura di razionamento, dettata dalla contingente carenza di risorse”. (Senore)

Questa sfida implica da una parte spiegare e fare accettare le nuove scelte ai cittadini e alle cittadine coinvolte, con trasparenza ma anche chiarezza e in maniera coordinata, dall’altra porta a rivedere gli stessi canali comunicativi. L’allungamento degli intervalli potrebbe portare infatti all’invio al medico di medicina generale di un alert alla scadenza del round riducendo fortemente l’impegno del centro screening locale. L’introduzione della modalità self-sampling dovrebbe essere accompagnata dall’invio di lettere di invito individuale con le due opzioni (prelievo tradizionale e self sampling), e da un numero dove la donna possa comunicare la scelta e le modalità di ritiro dei kit (Campari).

Diverse sono inoltre le possibilità aperte durante la crisi Covid-19 per le comunicazioni dirette con i cittadini. Per esempio, il Centro Screening dovrebbe poter utilizzare i sistemi elettronici attivati in molte regioni per la gestione di un invito via SMS (Campari, Mantellini, Frongia). Altra opzione per ovviare alla mancanza di numeri di telefono e rispettare le stringenti normative sulla privacy è pensare a un collegamento tra Centri screening e CUP. Soprattutto nella fase di ripresa dei programmi l’uso delle comunicazioni telefoniche può essere fondamentale, informando coloro che dovranno essere invitate nel prossimo periodo dei comportamenti da tenere e delle decisioni organizzative adottate, avendo maggiore certezza di adesione (o di non adesione) e invitando la donna a rispettare i tempi fissati (ben difficile da comunicare tramite lettera), per evitare sovraffollamenti non previsti (Giordano).

Come visto, sui temi di comunicazione è stato riattivato il Gruppo interscreening per la comunicazione.