Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adolopment. Si tratta del processo di adozione e sviluppo attraverso cui le raccomandazioni europee verranno adattate al contesto italiano, consentito dal fatto che le raccomandazioni europee non sono immediatamente vincolanti rispetto alle scelte di organizzazione sanitaria degli Stati membri e che si distingua fra raccomandazioni “forti” e “a condizione”.
Le scelte che verranno prese in questo percorso andranno auspicabilmente ad influenzare non solo il campo dello screening, ma anche la pratica clinica della diagnosi precoce del tumore alla mammella.
La metodologia
Osservatorio nazionale screening e Gisma hanno proposto di sviluppare il processo di adolopment all’interno del framework del Sistema nazionale Linee guida (Snlg).
Questa scelta è stata favorita innanzitutto da una questione di “compatibilità metodologica”.
Il Snlg pone infatti fra i requisiti di ammissione Linee guida “sviluppate attraverso un processo sistematico di revisione critica delle evidenze disponibili e che offrano una valutazione chiara dei rischi e dei benefici delle differenti opzioni”. Questi criteri rispecchiano il metodo con cui verranno discusse in Italia le raccomandazioni europee che sono sviluppate secondo il metodo Evidence to Decision (si legga per i dettagli metodologici l’articolo di Silvia Deandrea).
Inoltre, il nuovo inquadramento istituzionale italiano delle Linee guida garantisce la non ridondanza, per cui le società scientifiche che vogliano emettere Linee guida sono tenute ad accertarsi quali fra tutte le altre società del settore siano interessate a collaborare, quelle che non lo sono rinunciano alle proprie Linee guida sugli stessi temi per gli anni successivi.
Questa condizione ha ampiamente favorito il dialogo fra società scientifiche anche nel caso delle linee guida per lo screening mammografico (come già accaduto per quello della cervice uterina): quasi tutte hanno infatti accettato di partecipare al processo di adolopment.
L’Osservatorio nazionale screening ha convocato la prima riunione per gennaio 2020 e hanno aderito nove società scientifiche: Aie, Aifm, Aiom, Airo, Faster, Siapec-Iap, Sicpre, Sirm, Siti.
I temi
La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto, dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando. Vediamo i principali:
- Tomosintesi
Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione. La decisione è, tuttavia, già in fase di aggiornamento in sede europea verso un giudizio conditional contrario all’utilizzi della tomosintesi come test primario, poiché si metteva in evidenza la mancanza di dati sufficienti in alcuni ambiti fondamentali rispetto alla mortalità, all’efficacia dei test in base agli stadi del cancro e il tasso di cancri intervallo.
- Test aggiuntivi nelle donne con seno denso
Nel caso di screening a donne con seno denso, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione contro l’utilizzo aggiuntivo alla sola mammografia dell’ecografia volumetrica ABUS (automated breast ultrasound system), dell’esame ecografico manuale HHUS (hand-held ultrasound), e della risonanza magnetica per immagini (MRI).
Non ci sono evidenze che possano far preferire l’uso della sola mammografia o della mammografia accompagnata da tomosintesi.
- Fasce d’età e intervalli
Rispetto a età raccomandata di adesione e fasce d’intervallo, il Panel europeo ha indicato:
- una raccomandazione forte a favore dello screening mammografico nella fascia tra i 50 e i 69 anni e ha confermato l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.
- una raccomandazione a condizione a favore nelle fasce 45-49 e 70-74. Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale. Per le donne di 70-74 suggerisce un intervallo triennale.
- una raccomandazione a condizione contraria per le donne fra i 40 e i 44 anni.
Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69. Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani. Nel Documento, infatti, si propone per le 45-49enni l’intervallo annuale.”
Per approfondire i diversi aspetti delle Raccomandazioni europee sullo screening mammgrafico si veda la pagina della European Commission Initiative on Breast Cancer e il focus dell’Ons sul tema.
Di Marco Zappa