Il 17 e 18 ottobre 2024 si è tenuto a Firenze il Convegno nazionale Gisci 2024, proponiamo una sintesi di tre fra i principali temi discussi: Biomarcatori e genotipizzazione, Risultati della survey migranti, Risultati della survey su ragazze vaccinate.
Biomarcatori e genotipizzazione (Annarosa Del Mistro)
Miriam Elfstrom ha mostrato i dati sull’esperienza svedese nell’ambito dello screening cervicale (programma iniziato nel 1967 e successivamente aggiornato nel 2015, 2018, 2022), attualmente basato sul test Hpv (ricerca di tipi), e come l’età della donna (<32 anni / >33 anni) e il tipo di Hpv ad alto rischio (suddivisi in tre gruppi, a rischio oncogeno alto, intermedio e basso), insieme alla citologia, vengono attualmente utilizzati per guidare il management delle donne Hpv positive. Annarosa Del Mistro ha illustrato le linee guida italiane multisocietarie sui biomarcatori, pubblicate nel Sistema nazionale linee guida (Snlg) a fine agosto 2024, relative all’utilizzo della doppia colorazione p16/ki67 e della genotipizzazione parziale (individuazione di Hpv16 e Hpv18) ed estesa (individuazione singola o a gruppi anche degli altri tipi Hpv ad alto rischio) per il triage delle donne Hpv positive. Questi biomarcatori sono risultati tutti utilizzabili, al posto (p16/ki67) o in associazione (genotipizzazione) con la citologia, ma solo la genotipizzazione estesa (tipi suddivisi in tre gruppi di rischio oncogeno) in associazione con la citologia o la p16/ki67 permette di individuare un gruppo di donne con un rischio di CIN3+ sufficientemente basso da poter essere inviate a controllo a 3 anni. Una relazione congiunta di Paolo Giorgi Rossi e di Marco Zappa ("Riflessioni sulle esperienze di genotipizzazione in ambito europeo") ha poi evidenziato similitudini e differenze nell’approccio già in uso in Svezia rispetto alle raccomandazioni delle linee guida italiane. In generale, in entrambe le nazioni le linee guida de-intensificano i protocolli, e la strategia di utilizzo della genotipizzazione estesa con tre gruppi di rischio è condivisa (anche se sussistono lievi differenze nella suddivisione dei tipi). Dall’altra parte, in Svezia gli intervalli di screening sono più lunghi che in Italia (ad es., donne con infezione da tipi a più basso rischio oncogeno e citologia negativa vengono inviate a controllo a 5 anni); l’approccio per il management è basato sul risultato del test in Svezia e su “uguale rischio uguale management” in Italia; gli altri fattori di rischio considerati per la differenziazione dei protocolli sono l’età in Svezia e la vaccinazione in Italia; infine, lo screening nelle donne vaccinate è definito dall’età/coorte in Svezia (possibile per l’elevata copertura di vaccinazione raggiunta) ed è tailored (cioè su base individuale) in Italia. La genotipizzazione estesa risulta funzionale anche per lo screening delle donne vaccinate: il monitoraggio tipo-specifico delle infezioni permette di prendere decisioni più appropriate sulla gestione delle donne Hpv-positive (la storia naturale delle infezioni con tipi non vaccinali è diversa da quella dei tipi prevenuti dalla vaccinazione). In conclusione, una efficace stratificazione del rischio (possibile con l’utilizzo dei biomarcatori) aumenta l’intensità dello screening nelle donne a maggior rischio e la riduce nelle donne a minor rischio (miglior bilanciamento fra benefici e danni), ottenendo anche una migliore costo-efficacia (maggiori risultati con le stesse risorse, o uguali risultati con minori risorse); la sfida sarà gestire correttamente l’impatto organizzativo e la comunicazione con le donne affinché quelle a basso rischio e protocollo de-intensificato non si sentano meno protette e mantengano la fiducia nello screening.
I risultati della survey migranti (Priscilla Sassoli De Bianchi)
I dati della survey migranti sono stati forniti nel 2023 dal 93% dei programmi attivi e nel 2022 dal 67%. L’estensione dell’invito rivolto alla popolazione proveniente da paesi a forte pressione migratoria (Pfpm) mostra in entrambi gli anni che l’80-85% delle persone da invitare nell’anno sono state effettivamente invitate in quasi tutte le Regioni/Province autonome, seppure l’indicatore risulti non disponibile per alcuni programmi. La proporzione di inviti inesitati è maggiore nella popolazione migrante rispetto alla popolazione totale, con alcuni valori regionali sopra al 10%. Le migranti aderiscono meno all’invito delle non migranti, sia nel 2022: 32% vs 38%, sia nel 2023: 34% vs 40% (adesione grezza all’invito). Anche l’andamento per fasce di età è diverso: per la popolazione migrante l’adesione è solo di poco inferiore alle non migranti nelle fasce tra i 25 e i 49 anni, ma la differenza si accentua dopo i 50 anni poiché nelle migranti si verifica un vistoso progressivo calo di adesione, che è invece minimo nelle non migranti. In queste ultime, inoltre, la partecipazione mostra un trend in aumento all’aumentare dell’età fino alla fascia 50-54 anni in cui si registra il culmine dell’adesione all’invito. La maggior partecipazione delle migranti nelle fasce di età fertili potrebbe essere legata alla proposta, da parte degli operatori sanitari, di aderire allo screening in occasione delle visite per la gravidanza. A parte qualche eccezione, la popolazione migrante ha un’adesione aggiustata inferiore rispetto alla popolazione totale in tutte le Regioni/Province autonome sia nel 2022 sia nel 2023. I valori di adesione raggiunti nelle migranti variano molto tra una regione e l’altra, come pure le rispettive adesioni totali. Nel 2022 la popolazione proveniente da Pfpm rappresenta l’11% del totale delle donne invitate e quasi il 10% delle rispondenti all’invito. Tra i limiti della survey troviamo il conferimento di dati non completi e con possibili problemi nell’estrazione, la selezione indifferentemente per nascita o per cittadinanza, l’attivazione di altri canali di invito che rendono meno affidabile l’indicatore degli inviti inesitati.
I risultati della survey sulle ragazze vaccinate (Paola Armaroli)
In Italia, secondo la strategia nazionale di vaccinazione, le ragazze sono invitate alla vaccinazione gratuita contro l'Hpv durante il loro 12° anno di età. Questa strategia è iniziata nel 2007-08, offrendo la vaccinazione alle donne nate nel 1996-97. Queste donne hanno raggiunto l'età per il primo invito allo screening cervicale (25 anni) nel 2021. Nel 2015 si è tenuta una Consensus conference per conto del ministero della Salute per definire le migliori politiche di screening per le ragazze vaccinate e non vaccinate. Sulla base delle prove disponibili, la giuria ha raccomandato che le donne che hanno ricevuto almeno due dosi di vaccino prima del loro 15° compleanno sarebbero state invitate al loro primo screening direttamente a 30 anni con test Hpv. Nel contesto della survey nazionale Ons, è stata condotta una survey ad hoc sulle prime coorti a cui è stata offerta la vaccinazione a 12 anni, nei programmi italiani in cui era disponibile il linkage individuale tra i registri vaccinali e i registri di screening e che non avevano ancora posticipato a 30 anni l'invito delle donne vaccinate, per valutare l'impatto della vaccinazione contro l'Hpv in Italia. L'indagine si riferisce alle donne di età compresa tra 25 e 26 anni (nate nel 1996/1997, invitate alla vaccinazione a 12 anni) che hanno eseguito il loro primo Pap test di screening nell'ambito dei programmi organizzati nel 2022. Se la citologia risultava >=ASC-US le donne venivano indirizzate a colposcopia e biopsia, altrimenti venivano invitate a una nuova citologia dopo 3 anni. Si definisce vaccinata una donna che ha ricevuto almeno due dosi prima del suo 15° compleanno. Sono stati stimati gli indicatori principali (partecipazione, distribuzione delle classi citologiche, invio a colposcopia, detection di CIN3+) per le donne non vaccinate e vaccinate. Le donne di età compresa tra 25 e 29 anni invitate al primo Pap test di screening nel 2017 (donne non vaccinate, nate nel 1992) sono state confrontate con le donne invitate nel 2022 classificate come vaccinate e con le donne classificate come non vaccinate, per valutare la presenza di immunità di gregge e l'impatto della vaccinazione. I RR aggiustati per regione (e 95%CI) sono stati stimati con il modello di Poisson.
Risultati: sono stati inclusi nell'analisi i dati su 33511 donne vaccinate e 48591 donne non vaccinate invitate in 35 programmi di screening da 11 regioni. Tra le donne vaccinate è stata osservata una partecipazione superiore del 41% (RR 1,41, 95%CI 1,37-1,45) e una significativa riduzione di HSIL (RR 0,35, 95%CI 0,15-0,85). L’invio in colposcopia è stato simile (RR 1,01, 95%CI 0,90-1,13). È stata inoltre osservata una riduzione significativa del 76% della detection di CIN3+ (RR 0,24, 95%CI 0,10-0,57) e una riduzione del 64% (RR 0,34, 95%CI 0,22-0,53) del valore predittivo positivo (Vpp). Confrontando le donne di età compresa tra 25 e 29 anni invitate al loro primo Pap test nel 2017 (coorti non vaccinate), con le donne non vaccinate invitate nel 2022 è stata osservata una significativa riduzione dell'HSIL (RR 0,47, 95%CI 0,26-0,82) e della detection di CIN3+ (RR 0,61, 95%CI 0,38-0,98). Confrontandole con le donne vaccinate invitate nel 2022 è stata osservata una maggiore riduzione dell'HSIL (RR 0,19, 95%CI 0,09-0,40) e della detection di CIN3+ (RR 0,15, 95%CI 0,07-0,32).
Conclusioni: le donne vaccinate all'età di 12-13 anni mostrano una maggiore partecipazione allo screening, ed una riduzione del valore predittivo positivo (Vpp) e del rischio di malattia cervicale. In queste donne la citologia ha una ridotta capacità di predire la malattia clinicamente rilevante, portando potenzialmente a un inutile invio in colposcopia. L'appropriatezza della decisione di posticipare l'invito a 30 anni delle donne vaccinate con 2 dosi entro 15 anni è confermata, mentre è fondamentale adottare politiche di recupero attivo per le donne non vaccinate e non sottoposte a screening. Le riduzioni osservate della malattia cervicale nelle donne non vaccinate nelle coorti vaccinate a 12-13 anni erano indicative di immunità di gregge. Anche la vaccinazione tardiva potrebbe spiegare in parte la diminuzione.
Per approfondire:
• scarica il programma e i materiali del convegno sul sito del Gisci.