È on line il 23° Rapporto annuale - I programmi di screening della regione Toscana, relativo al 2021ed elaborato dall’Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica (Ispro).
Il documento in una prima parte riassume i risultati dei due indicatori di processo dei programmi di screening della regione Toscana nell’anno 2021: la copertura della popolazione bersaglio (estensione degli inviti) e la partecipazione allo screening (adesione all’invito), e in una seconda parte riporta i risultati delle performance dei programmi di screening mammografico, cervicale e colorettale della regione Toscana nell’anno 2021. Alla fine del rapporto, sono riportati anche i dati dell’attività di dermatologia oncologica dell’Ispro relativi alla diagnosi precoce dei tumori cutanei nel quadriennio 2018-2021.
Estensione e partecipazione ai programmi di screening oncologico nella regione Toscana: i risultati del 2021
I dati si riferiscono all’attività svolta dai programmi di screening mammografico, cervicale e colorettale nell’anno 2021, relativi alle persone invitate dal 01/01/2021 al 31/12/2021 e che hanno effettuato il test di screening entro il 30/04/2022. I valori di questi indicatori sono confrontati con quelli degli anni precedenti al fine di cogliere elementi di miglioramento o criticità da colmare.
La valutazione dell’attività del 2021 è estremamente rilevante perché ci permette di capire quanto i programmi di screening sono riusciti a fare per recuperare i ritardi accumulati nel 2020 a causa della emergenza pandemica da Sars-Cov-2.
Screening cervicale
- Estensione dei programmi di screening cervicale
La regione Toscana, in sintonia con quanto stabilito nel Piano nazionale prevenzione 2014-2019, ha introdotto lo screening con test Hpv primario per le donne in fascia di età 34-64 anni dalla fine del 2012. Al di sotto di tale età continua l’invito al Pap-test ogni 3 anni.
Sono state invitate 268.806 donne di età fra 25-64 anni, valore superiore di oltre 36.000 unità rispetto al 2020 in cui le donne invitate erano state 232.212. Già questo dato evidenzia l’impegno dei programmi nel recuperare i ritardi maturati. Sono sensibilmente aumentate le donne escluse prima dell’invito (18.416 nel 2021 versus 8.146 nel 2020). L’estensione regionale raggiunge un valore medio del 125,1% (oltre 20 punti percentuali in più rispetto al 2020 il cui valore era del 104,8%) con un range dei valori che varia dal 91,5% di Prato al 155,6% di Viareggio. Gli inviti inesitati purtroppo sono aumentati drasticamente rispetto all’anno precedente (17.401 nel 2021 versus i 9.597 del 2020) passando dal 4,1% del 2020 al 6,5% del 2021. Quasi tutti i programmi di screening presentano dei visibili peggioramenti con situazioni estremamente critiche che riguardano Siena (12% pari a 1.753 inviti inesitati) e Firenze (14,1% pari a 9.445 inviti inesitati).
- Partecipazione allo screening cervicale
Nel 2021 hanno complessivamente risposto all’invito di screening 131.844 donne in aumento di circa 12.000 rispetto al 2020 quando le aderenti erano state 119.960, con un valore percentuale medio di adesione del 53,8%, (55,4% nel 2020). Si registra un calo di partecipazione in 7 programmi su 12 con un range di adesione che varia dal 30,4% di Massa Carrara al 64,7% di Firenze. Le invitate a test Hpv primario sono state 202.227 in aumento di oltre 29.000 rispetto al 2020 (173.206), mentre le rispondenti sono state 101.887 per un valore di adesione pari al 54,8% in calo di poco meno di 3 punti percentuali rispetto all’anno precedente (57,6%) e un range di adesione che varia dal 22% di Massa Carrara al 67,9% di Firenze.
Screening mammografico
- Estensione dei programmi di screening mammografico
Nell’anno 2021 sono state invitate 276.474 donne di età compresa fra 50-69 anni, oltre 45.000 in più rispetto al 2020 durante il quale ne erano state invitate 220.965. L’estensione regionale è risultata pari al 100,7% in aumento di 27 punti percentuali rispetto all’anno precedente il cui valore era dell’83%. Il range varia dall’88,1% di Arezzo al 137,3% di Viareggio. Tutti i programmi, a eccezione di Massa Carrara e Firenze che erano riusciti a recuperare gli effetti della pandemia già nel 2020, dimostrano di aver compiuto importanti sforzi per contenere i ritardi con aumenti, rispetto all’anno precedente, che vanno dai 17 punti percentuali di Pistoia ai 69 punti percentuali di Viareggio. Nonostante ciò, i programmi di Lucca, Pistoia, Pisa, Livorno e Arezzo non raggiungono, nel biennio, almeno il 90% della popolazione target con una situazione di maggiore criticità per le realtà pisane, livornesi e aretine. Come per lo screening cervicale invece gli inviti inesitati sono sensibilmente aumentati passando da 5.430 nel 2020 a 10.059 nel 2021. Il dato medio regionale è in peggioramento rispetto al 2020 (3,6% versus 2,5%) e si osservano importanti criticità per i programmi di Pistoia (5,5%), Prato (5,4%), Grosseto (7,3%) e Firenze (6,9%).
- Partecipazione allo screening mammografico
La partecipazione nelle donne 50-69enni, aggiustata per inviti inesitati ed esclusioni dopo invito, è risultata pari al 67,7% in lieve aumento rispetto al 2020 (66,2%) per un totale di 170.101 rispondenti con un aumento, in numero assoluto, è di oltre 35.000 donne. Relativamente a questo indicatore il range varia dal 43,2% di Viareggio all’86,3% di Livorno. Nella maggior parte dei programmi si osserva una tenuta e in alcuni casi un aumento del valore dell’indicatore evidenziando come la minor propensione alla partecipazione evidenziata nelle survey quantitative condotte dall’Ons sia stata proprio correlata al momento pandemico. Solo Grosseto e Viareggio appaiono in controtendenza.
- Estensione e partecipazione nella fascia di età 45-49 e partecipazione nella fascia 70-74 anni
Per quanto riguarda la fascia delle 45-49enni sono state invitate 67.837 donne in più rispetto al 2020 (24.344) mettendo in evidenza che lo sforzo di recupero dei ritardi non si è limitato solo alla fascia di donne oggetto del Lea nazionale, ovvero le 50-69enni.
In termini percentuali l’estensione è passata dal 15,8% del 2020 al 42,7% del 2021 con un range che varia dal 5,2% di Pisa all’86,8% di Firenze. Relativamente alla fascia delle 70-74enni, su 28.291 donne invitate (circa 8000 in più rispetto allo scorso anno), hanno risposto all’invito ben 20.900 donne pari al 77,4% di adesione e con un range che varia dall’88,8% di Livorno al 56,2% di Massa Carrara.
Screening colorettale
- Estensione dei programmi di screening colorettale
In totale sono state invitate 582.602 persone in età compresa tra i 50 e i 70 anni, quasi 180.000 in più rispetto al 2020 (406.871). Nel 2021 gli inviti inesitati sono stati 26.358, ben 10.000 di più del 2020 (16.355), ma in realtà dal punto di vista percentuale non si registrano differenze consistenti (4,5% nel 2021 vs. 4,0% nel 2020). Come per gli screening femminili, nel 2021 sono stati compiuti grandi sforzi per recuperare i ritardi indotti dalla pandemia anche se si registrano variabilità importanti tra un programma e l’altro. Ben 4 programmi hanno oltrepassato il valore soglia del 115% (Siena: 142,1%; Massa Carrara: 121,2%; Arezzo: 115,8%; Firenze: 115%). A questi si affianca il programma di Viareggio che era stato in grado di recuperare i ritardi già nel 2020. Gli altri 7 programmi si collocano tutti al di sotto del valore ottimale del 90% con situazioni particolarmente critiche nella realtà pistoiese e pratese. Nel 2021 gli inviti inesitati sono stati 26.358, ben 10.000 di più del 2020 (16.355), ma in realtà dal punto di vista percentuale non si registrano differenze consistenti (4,5% nel 2021 vs. 4,0% nel 2020). Analizzando più in particolare, i programmi di Massa Carrara (5,3%), Pistoia (5,8%), Siena (5,0%), Firenze (8,9%) e Viareggio (5,2) presentano valori particolarmente critici.
- Partecipazione allo screening colorettale
L’adesione media regionale è stata pari al 44,5% (243.948 persone rispondenti, oltre 89.000 in più rispetto all’anno precedente in cui gli aderenti erano stati 154.389), in aumento di 4,2 punti percentuali rispetto al 2020 (40,3%). Il range varia da un 27,2% di Viareggio al 52% di Firenze. L’analisi di dettaglio evidenzia, rispetto all’anno precedente, un calo di adesione nei programmi di Lucca, Pisa e Arezzo, una sostanziale stabilità nei programmi di Massa Carrara, Livorno e Siena e un aumento, in alcuni casi anche consistente nei programmi di Pistoia, Prato, Grosseto, Firenze, Empoli e Viareggio. Purtroppo il dato complessivo regionale e quello della maggior parte dei programmi non può considerarsi accettabile. Questa criticità si registra ormai da molti anni: le motivazioni di non adesione sono molteplici e non solo attribuibili a fattori socio-demografico-culturali, ma anche a elementi di tipo organizzativo. Altro problema critico che contribuisce a disincentivare la popolazione potrebbe essere rappresentato dai lunghi tempi di attesa per la colonscopia di approfondimento che si registrano in alcune realtà.
Relativamente all’adesione per genere, rimane stabile quanto osservato negli anni precedenti: le donne rispondono di più all’invito della ricerca del sangue occulto fecale rispetto agli uomini con valori medi regionali del 47,2% nelle donne e del 41,6% negli uomini e una differenza di poco di 5,6 punti percentuali. Rispetto al 2020, per entrambe i sessi si osserva un recupero pari a 4,4 punti percentuali nelle donne (42,8% nel 2020) e di 4 punti percentuali negli uomini (37,6% nel 2020)
Le performance dei programmi oncologici regionali anno 2021: screening cervicale
Il 77% dei test di screening è rappresentato dal test Hpv primario (34-64 anni) e il 23% dal Pap-test primario (25-33 anni). Anche nel 2021 si osserva una diversa positività del test Hpv tra i programmi e una stessa variabilità nella citologia di triage, attribuibili a una diversa distribuzione geografica dell’infezione da Hpv. Come nella precedente survey, anche quest’anno si riscontra un’elevata persistenza della positività del test Hpv nelle donne richiamate dopo un anno, che si riflette inevitabilmente sul carico colposcopico dei programmi di screening (63% del carico colposcopico). L’adesione al richiamo a un anno per le donne con test Hpv positivo e citologia di triage negativa è critica per alcuni programmi. Dal confronto dei principali indicatori di processo fra primi screening e screening successivi, si rileva nelle donne agli screening successivi una minore prevalenza di infezione da Hpv, una minore positività della citologia di triage con conseguente calo dell’invio a colposcopia, una riduzione di quattro volte del detection rate (Dr) e di circa 3 volte del valore predittivo positivo (Vpp), riduzioni attese in una popolazione già esaminata 5 anni prima. Il test Hpv si è confermato un test molto sensibile con valori di Dr raddoppiati rispetto a quelli dello screening con Pap-test primario nella stessa fascia di età 35-64 anni. Per quanto riguarda i tempi d’attesa per la esecuzione del test Hpv e la lettura della citologia di triage entro 21 giorni, tutti i programmi raggiungono lo standard Gisci (>80%). I tempi di attesa per la colposcopia sono critici per alcuni programmi, con verosimile conseguente influenza sull’adesione alla colposcopia. Nel 2021 tutte le donne 25- 33 anni hanno effettuato un Pap-test di screening primario e l’unica strategia di gestione delle ASC-US è stata il test Hpv di triage. Per alcuni programmi l’adesione alla colposcopia è un punto critico tanto nello screening con Pap-test primario quanto nello screening con test Hpv primario.
Le performance dei programmi oncologici regionali anno 2021: screening mammografico
Nel complesso i dati dei principali indicatori regionali di performance si confermano buoni con leggere fluttuazioni rispetto allo scorso anno. Come negli anni precedenti, il tasso di richiamo nel suo complesso e il ricorso ai richiami anticipati sono complessivamente elevati rappresentando una criticità per molti programmi sul fronte della specificità. L’andamento dell’indicatore nel periodo mette inoltre in luce una grande variabilità aziendale che non accenna a ridursi.
Le performance dei programmi oncologici regionali anno 2021: screening colorettale
I programmi di screening per il carcinoma colorettale hanno mostrato nel 2021 valori in netta ripresa rispetto all’anno precedente, caratterizzato dalla fase più acuta dell’emergenza pandemica. I dati degli indicatori di performance appaiono infatti più allineati con il 2019, anno pre[1]pandemico, e rispetto a questi superiori come volumi di attività, in relazione al tentativo di “recupero” degli utenti non aderenti all’invito nell’anno precedente.
Le performance della diagnosi precoce dei tumori cutanei: l’attività del servizio di dermatologia oncologica di Ispro
Sebbene i dati di performance siano molto buoni, è necessario sottolineare anche le criticità che si stanno osservando negli ultimi anni e che sono principalmente dettate dalla maggiore domanda di prestazioni su tutto il territorio metropolitano e anche da una collaborazione non ottimale con la medicina generale, probabilmente a causa sia di una mancanza di adeguata formazione specifica sia di sovraccarico lavoro. Inevitabilmente il maggior carico diagnostico che si osserva di anno in anno di fatto determina una riduzione delle disponibilità di prime visite al fine di garantire un adeguato follow-up alle persone operate di melanoma e un’adeguata frequenza dei controlli ai soggetti ad alto e medio rischio di melanoma. Considerando, quindi, che le diagnosi tardive sono ancora relativamente alte e in aumento anch’esse, si pone la necessità di una riflessione profonda sull’attività di prevenzione del melanoma e dei tumori cutanei in generale: è infatti necessario allocare risorse sulla sensibilizzazione/educazione della popolazione, sulla prevenzione primaria e secondaria dei tumori cutanei, sulla formazione dei medici di medicina generale (fino dal corso di formazione triennale previsto a livello nazionale per poi proseguire con tirocini e aggiornamenti specifici) e incrementare risorse ultraspecialistiche negli ambulatori dedicati a svolgere l’intero percorso (prevenzione – diagnosi – follow-up).
In conclusione, nel 2021 i programmi di screening della regione Toscana hanno testimoniato grandi capacità di resilienza, recuperando gran parte dei ritardi maturati durante il periodo pandemico, anche grazie all’introduzione di proposte organizzative nuove e più adeguate al contesto pandemico.
Per approfondire:
- il 23° Rapporto annuale - I programmi di screening della regione Toscana
- il sito dell’Ispro della regione Toscana
19 dicembre 2022