Raccomandazioni europee per la mammografia di screening: età di adesione e intervallo

Di Paolo Giorgi Rossi, direttore del Servizio Interaziendale di Epidemiologia e Comunicazione del rischio della AUSL di Reggio Emilia

Con quale frequenza le donne dovrebbero partecipare a un programma di screening mammografico organizzato?
 

È stata pubblicata sul sito dell’Iniziativa della Commissione europea sul cancro al seno (ECIBC) la nuova raccomandazione sull’intervallo di screening per le donne nelle fasce d’età 45 – 49 anni, 50 – 69 e 70 – 74. In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva. Per le donne di 45-49 anni non ci sono evidenze che possano far preferire l’intervallo biennale o triennale, mentre per le donne di 70-74 suggerisce un intervallo triennale.
Un aspetto fondamentale contraddistingue queste decisioni: la forza delle raccomandazioni è diversa a seconda delle fasce d’età considerate.
Come anticipava Silvia Deandrea in un precedente articolo per l’Osservatorio infatti, fra le diverse novità introdotte dalle nuove Linee guida europee c’è la  distinzione fra raccomandazioni strong e conditional. Le raccomandazioni rivolte a pazienti, professionisti della sanità e decisori politici, possono essere cioè forti o “a condizione” a seconda del diverso grado di evidenza scientifica su cui si basano.

Per la fascia d’età 50 – 69, il gruppo di lavoro della commissione fa una raccomandazione forte contro l’intervallo annuale e consiglia un intervallo biennale rispetto a quello triennale, cioè la raccomandazione è “a condizione”, se si hanno le risorse e si è in grado di garantire a tutte un intervallo biennale.

Già a ottobre il board di esperti dell’ECIBC aveva risposto alla domanda più generale “a che età una donna dovrebbe partecipare a un programma di screening organizzato?”, esprimendo:

- una raccomandazione forte a favore dello screening mammografico nella fascia tra i 50 e i 69 anni

- una raccomandazione conditional a favore nelle fasce 45-49 e 70-74

- una raccomandazione conditional contraria per le donne fra i 40 e i 44 anni.

*Decisa dal GDG senza lo sviluppo di un evidence-to-decision specifico sulla base della raccomandazione forte contraria all’intervallo annuale vs. triennale e della raccomandazione condizionata in favore dell’intervallo biennale vs. triennale.
(La traduzione e la sintesi delle raccomandazioni sono a cura di Silvia Deandrea, Gisma. La versione ufficiale delle Linee guida è quella disponibile in inglese sul sito: https://ecibc.jrc.ec.europa.eu/recommendations/)

Metodologia ed evidenze: perché queste scelte “a condizione”?

Come intervento di sanità pubblica, la mammografia di screening e la definizione del migliore intervallo fra un test e l’altro vengono raccomandate soppesando  gli effetti indesiderati e gli effetti desiderati che discendono dall’esame stesso e che si riassumono, in linea generale, i primi con i falsi positivi e con la sovradiagnosi (l’identificazione cioè di tumori che non avrebbero mai dato sintomi se non ci si fosse sottoposte alla mammografia), i secondi con la riduzione della mortalità per cancro al seno e la riduzione dell’invasività delle cure.

Rispetto all’adesione delle donne nelle fasce più giovani e più anziane (45-49 e 70-74), tale bilanciamento è risultato meno marcatamente a favore della mammografia di screening. Nelle giovani i trial hanno mostrato una minore efficacia nella riduzione della mortalità (11% di riduzione della mortalità rispetto al 22% nelle 50-69enni) e un aumento dei falsi positivi; mentre nelle donne più anziane la probabilità di individuare cancri che non avrebbero mai dato sintomi (sovradiagnosi) aumenta perché aumenta la probabilità di morire per altre cause.  

Allo stesso modo, nella scelta dell’intervallo migliore fra una mammografia e l’altra si è seguita la logica del bilanciamento fra effetti desiderati e indesiderati, alla luce delle scarse e contraddittorie evidenze disponibili: solo un trial condotto in Finlandia, di modeste dimensioni, ha confrontato due intervalli nelle donne giovani e non ha trovato differenze nella mortalità per cancro al seno fra 1 e 3 anni d’intervallo; al contrario studi osservazionali mostrano che i cancri intervallo aumentano rapidamente già dopo il primo anno in questa fascia di età, suggerendo che un intervallo più  breve possa essere più efficace in donne giovani rispetto a quanto avviene nelle 50-69enni; infine da un confronto indiretto di studi differenti si è stimato che la differenza di mortalità fra uno e due anni di intervallo sia solo del 4% (con un intervallo di confidenza che va da un aumento del 44% a una diminuzione del 36%). L’aumento dei falsi positivi all’aumentare della frequenza di screening è l’unico dato su cui non abbiamo grandi incertezze.[1]

Nella decisione finale il gruppo di lavoro incaricato dalla Commissione Europea ha dato più peso al confronto degli endpoint di mortalità e all’aumento dei falsi positivi e meno agli studi osservazionali sull’incidenza dei cancri intervallo.

In assenza di un chiaro beneficio nel ridurre l’intervallo e in presenza di un equilibrio fra i benefici e gli effetti indesiderati non così netto come nelle donne fra i 50 e i 69 anni: la raccomandazione è stata di preferire intervalli più lunghi, 2 o 3 anni rispetto all’intervallo annuale.

Conditional rispetto a cosa?

La commissione ha scelto dunque di esprimersi a favore della mammografia di screening nelle fasce più giovani e più anziane, suggerendo come auspicabile l’intervallo biennale o triennale, ma in maniera conditional, lasciando cioè un margine per l’adattamento delle decisioni alle condizioni locali, a seconda del valore attribuito a danni e benefici e alle risorse disponibili:

- a livello di scelta collettiva, in cui la valutazione delle condizioni deve essere fatta da decisori e professionisti, anche alla luce delle risorse disponibili

- a livello di scelta individuale, in cui la valutazione può dipendere anche dalle preferenze dell’individuo e dal valore che attribuisce ai possibili effetti desiderati indesiderati.

Se l’analisi delle risorse e la percezione individuale del rischio condizionano sempre l’organizzazione e l’adesione ai programmi di screening, in questo caso hanno dei margini di influenza nettamente superiori e vengono esplicitamente inglobate nella forza della raccomandazione stessa, rispetto a decisioni più nette basate su evidenze scientifiche più forti.
Le raccomandazioni “a condizione” hanno dunque implicazioni importanti per un sistema sanitario universalistico, soprattutto quando riguardano programmi di prevenzione con invito attivo: mentre nel caso di una raccomandazione forte possiamo supporre che la grande maggioranza delle donne, se informate correttamente, valuti il bilancio fra benefici e danni in modo da scegliere di fare lo screening, non possiamo in caso di una raccomandazione favorevole ma a condizione dobbiamo supporre che una minoranza non marginale delle donne possa non ritenere vantaggioso per lo screening sulla base del valore che attribuiscono ai differenti outcome. Ne consegue che nella fascia di età 50-69 possiamo considerare l’adesione allo screening come un indicatore di qualità del programma che più è alto, entro certi limiti, più è alta la capacità del programma di comunicare correttamente. Nelle donne giovani, l’adesione può essere considerato un indicatore di qualità solo entro un range molto più ristretto, cioè se i livelli di adesione sono molto bassi probabilmente abbiamo un programma con una bassa capacità di comunicazione e/o scarsa accessibilità, ma per valori di adesione superiori non possiamo più considerare un aumento di adesione un fatto positivo di per sé.

Se nel caso di invitare o meno la popolazione e di aderire o meno all’invito, i livelli di scelta individuale e collettiva sono chiari, nel caso dell’intervallo di screening, la cosa è più complessa e il livello individuale della scelta viene di fatto oscurato dalle decisioni collettive sulla tempistica degli inviti e anche dall’asimmetria informativa: se si può favorire l’empowerment delle donne per una decisione consapevole su “se fare” lo screening o meno, sembra meno ragionevole chiedere anche una decisione consapevole sul “come fare” un intervento di prevenzione.

Quali sono le differenze e cosa auspicarsi nel contesto italiano?

A ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69.

Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani. Nel Documento, infatti, si propone per le 45-49enni l’intervallo annuale.

 Due posizioni che riflettono intenti e analisi diverse. Nella decisione italiana la priorità era stata quella di massimizzare l’efficacia dello screening alla luce soprattutto dei risultati sui cancri intervallo. Come visto, invece, le ultime raccomandazioni europee hanno teso a soppesare e mantenere un equilibrio fra benefici e danni, dando più peso alle evidenze sulla riduzione di mortalità e sull’aumento di falsi positivi.

Trovarsi di fronte a delle raccomandazioni conditional che propongono una posizione diversa da quella adottata nel 2006 in Italia offre l’occasione per aprire una discussione consapevole sulle scelte fatte e da farsi.

 A partire dalle evidenze raccolte e presentate per le Linee guida europee, se ne può fare una valutazione alla luce delle “condizioni” in Italia: le reali risorse disponibili dei programmi di screening, lo stato d’implementazione delle raccomandazioni del 2006, il valore dato a effetti desiderati e indesiderati, falsi positivi e cancri intervallo, dalle donne nella nostra cultura. Un percorso del genere potrebbe allinearsi o meno alle decisioni europee ma porterebbe certamente a una posizione consapevole, basata su criteri espliciti e su un percorso trasparente.