Questa volta il bicchiere è mezzo pieno

Marco Zappa - direttore dell'Osservatorio nazionale screening

I dati che presentiamo si riferiscono all’attività svolta dai programmi di screening nel 2014 e nel 2015 e ci dicono che ci sono progressi. È una buona notizia, che non è facile ritrovare in altri settori della sanità pubblica Italiana. È vero che ancora i dati segnalano il mancato completamento di un progetto iniziato più di dieci anni fa, continuando impietosamente a mettere in evidenza il divario fra Centro Nord e Sud. Tuttavia i progressi ci sono: il bicchiere è meno vuoto.

Questi sono i numeri assoluti: quasi 13 milioni di inviti nel 2015 (12.987.253, un milione di più che nel 2014) e poco meno di 6 milioni di test (5.876.046, oltre 300.000 in più rispetto al 2014) effettivamente eseguiti. Nel 2015 più dell’80% della popolazione italiana in età target viene regolarmente invitata allo screening mammografico, poco meno a quello cervicale e colorettale. Come vedremo, questi numeri positivi non si distribuiscono in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale, ma molti dei miglioramenti del 2015 sono a merito di alcune Regioni del Centro Sud (in particolare Lazio, Abruzzo, Sicilia e Sardegna).

La sfida con la pratica spontanea
Questa attività di diagnosi precoce organizzata convive (come ci conferma regolarmente anche la sorveglianza Passi) con un’attività spontanea, cioè con test eseguiti in strutture private o comunque senza rispettare gli intervalli e le fasce d’età individuati come ottimali. In alcune aree del Paese e in piccola parte l’attività spontanea può supplire alle carenze di quella organizzata, ma siamo sempre più convinti che rappresenti soprattutto un ostacolo, specie in una situazione di risorse limitate.

Questa probabilmente è la sfida più importante che i programmi organizzati devono affrontare: riuscire a convincere (anche con atti legislativi) tanto la comunità sanitaria quanto le singole persone che l’attività organizzata è meglio della pratica spontanea, perché ha più controlli di qualità e rappresenta un migliore utilizzo delle risorse. Ma anche che fare un maggior numero di esami non è meglio. Non significa più salute.

In questa sfida il mondo degli screening deve garantire davvero qualità (anche qualità percepita) ed elementi di innovazione.

L’esempio dello screening cervicale
Quello che sta avvenendo nello screening cervicale è paradigmatico: al posto del glorioso pap test i programmi si stanno via via spostando sull’utilizzo dell’Hpv come test primario (nel 2015 più del 20% dei test di screening sono stati test Hpv). Tutte le evidenze scientifiche ci dicono che questo passaggio potrebbe assicurare alla donna più protezione e contemporaneamente meno esami (una volta ogni cinque anni invece che una volta ogni tre). D’altra parte il cervicale è lo screening dove la contaminazione della pratica spontanea è più diffusa. Riuscirà uno dei programmi organizzati più avanzati d’Europa a ridurre la pratica spontanea?

Se questo avverrà si avrà un miglioramento complessivo. Se non avverrà, si creerà una situazione difficile: non solo si avrà un aggravio di costi, ma le donne saranno sottoposte a una quantità crescente di esami senza praticamente alcun beneficio aggiuntivo. È una sfida che gli screening organizzati tentano di affrontare con il massimo livello di qualità e contemporaneamente di efficienza. Qualità ed efficienza devono diventare il vero terreno di confronto fra tutti gli operatori (specialmente i ginecologi) che lavorano alla prevenzione del carcinoma della cervice uterina. I recenti incontri fra Osservatorio nazionale screening, Gisci e società scientifiche delle ginecologia vogliono andare in questa direzione.

Una banca dati per la qualità
Nella direzione del miglioramento della qualità e dell’efficienza va anche la costruzione del Data Ware House (DWH) dei programmi di screening (si è appena conclusa la fase sperimentale) che andrà a far parte del nuovo sistema informativo sanitario nazionale (NSIS). È stato uno sforzo non trascurabile riuscire a trasportare tutto il complesso percorso di screening (che non si limita a una lettera di invito, né all’effettuazione di un test) all’interno di un tracciato del NSIS. Ma ci siamo riusciti: a partire dai prossimi anni i programmi di screening saranno monitorati con questo sistema. Per i primi tempi la vecchia e gloriosa scheda della survey affiancherà il tracciato individuale, per andare poi definitivamente in pensione. È superfluo dire che il nuovo sistema dovrà garantire ancora meglio il controllo e la qualità dei dati e il ritorno informativo alle singole Regioni e ai singoli programmi per il miglioramento continuo della qualità.

Vediamo ora nel dettaglio come sono andati i programmi nel 2014-2015.

Screening mammografico
La figura 1 riporta i dati dell’estensione effettiva. Come si può vedere nel 2015 si è avuto un marcato miglioramento della copertura, superando l’80%. (oltre 3.100.000, un aumento di quasi 400.000 inviti rispetto agli anni precedenti). La copertura riguarda più di 9 donne su 10 (praticamente tutte) al Nord, poco meno di 9 su 10 al Centro e quasi 6 ogni 10 al Sud, con un netto miglioramento rispetto agli anni precedenti.  

Figura 1
Estensione effettiva dello screening mammografico per area geografica (% di donne di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2006 al 2015)

 

Screening Colorettale 
Nel 2015 sono stati invitati più di 5 milioni di cittadini (5.394.492) di età compresa tra i 50 e i 69 anni a eseguire il test di screening. Di questi circa 50.000 a eseguire la rettosigmoidoscopia. (Lo screening colorettale prevede in quasi tutta l’Italia la ricerca del sangue occulto nelle feci, mentre il Piemonte vede la proposta della rettosigmoidoscopia una volta nella vita a 58 anni di età e la ricerca del sangue occulto per coloro che non accettano la rettosigmoidoscopia).

C’è stato quindi un forte aumento rispetto all’anno precedente (quasi 500.000 inviti in più). La figura 2 riporta l’estensione effettiva dello screening colorettale. Si può vedere che al Nord siamo sostanzialmente alla copertura completa (oltre il 90%) al Centro siamo sopra l'80%, mentre al Sud si arriva soltanto a poco più del 40% (anche se con una costante tendenza all’aumento).

Figura 2
Estensione effettiva dello screening colorettale per area geografica (% di persone di età 50-69 che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno- dal 2005 al 2015) 

Screening cervicale
Nel 2015 si osserva un aumento della copertura rispetto all’anno precedente (+4%) con modesti cambiamenti nelle singole macroaree (l’aumento più marcato è per il Centro). Risultano invitate più di 4 milioni di donne (4.079.264). È interessante notare che oltre 650.000 di questi inviti (il 16% del totale) sono ad effettuare il test Hpv che offre una copertura di 5 anni (e non più di 3). In realtà, dunque, la copertura effettiva del Paese è più alta.

Figura 3
Estensione effettiva dello screening cervicale (% delle donne fra 25 e 64 anni di età che ricevono la lettera di invito alla popolazione target dell’anno dal 2006 al 2015) 

 

Ringraziamenti
Questo rapporto è dovuto al lavoro di molte persone. Desideriamo ringraziare in particolare: il Cpo Piemonte (survey sullo screening cervicale e Sqtm), lo Iov Veneto (survey sullo screening colorettale), l’Ispo Firenze (survey sullo screening mammografico). Il coordinamento e la realizzazione grafica ed editoriale sono stati possibili grazie ai contributi della Regione Lazio e della Regione Toscana per il loro finanziamento al Network regionale Osservatorio nazionale screening, in attuazione del Patto per la salute 2014-2016. Inoltre, il nostro ringraziamento va ai moltissimi operatori che si sono adoperati per raccogliere questi dati in maniera accurata e tempestiva.